制度 · 流程(SOP) · 应急预案 · 记录表单 · 迎检专项 —— 专项聚焦【麻精药品】（自全集 276 条中筛出）
第一条（目的）为规范本中心无痛（麻醉）内镜诊疗全过程管理，保障镇静与麻醉安全，防范麻醉意外，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）》[1]、《医疗质量安全核心制度要点》[2]等制定，并结合本中心实际。
第三条（适用范围）本制度适用于本中心各诊疗间、复苏区及参与无痛内镜的全部医师、护士。
第四条 无痛内镜工作由麻醉科与本中心共同管理。麻醉医师负责术前评估、麻醉实施与复苏管理；内镜医师负责诊疗操作；护士负责药品器材准备、监护记录与复苏观察。
第五条 静脉全身麻醉必须由具备麻醉药品处方资质的麻醉医师实施[3]，内镜医师与护士不得自行实施或代行。
第六条（术前评估）本中心规定：每例施术前必须完成ASA分级、禁食禁饮时间、心肺疾病史、过敏史与抗凝用药史评估，签署麻醉知情同意书；评估不合格者不得施术，改约或转诊。
第七条（术中监护）麻醉全程连续监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸及意识状态；麻醉医师不得同时管理无监护保障的多个诊疗间，内镜操作期间麻醉医师不得离人。
第八条（药品设备）各诊疗间配备监护仪、除颤仪、抢救车与气道管理器材，抢救药品按“四定”管理[2]；丙泊酚等按本院高警示药品制度执行并双人核对。
第九条（复苏离院）术后在复苏区监护观察，本中心规定Aldrete评分达到9分方可转出或离院；离院须专人陪护，并书面告知禁驾、禁酒等注意事项。
第十条 科主任会同麻醉科每周抽查术前评估单、术中监护记录与复苏记录；未评估施术、监护脱岗等纳入月度质控考核，造成不良事件的按医院医疗安全规定追责。
第十一条 本制度由内镜中心与麻醉科共同负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
相关文件：A44 麻精药品处方权限与培训考核制度、A46 抢救药品“四定”管理制度、A47 高警示药品管理制度、C02 麻醉意外/呼吸心跳骤停应急预案
第一条（目的）为加强本室麻醉药品、第一类精神药品管理，防止流入非法渠道，保障用药安全，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《麻醉药品和精神药品管理条例》[1]、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》[2]、《处方管理办法》[3]等制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室麻精药品的储存、请领、使用、登记、回收与销毁全过程。
第四条 本室设麻精药品管理员一名，由护士长指定并报药学部备案，负责“五专”落实与台账管理；使用人员为取得麻精处方权并经本室授权的医师。
第五条 麻精药品实行基数管理，基数由本室与药学部共同核定，变动须书面报备。
第六条（五专）本室执行专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记；保险柜由双人双锁管理，钥匙由两人分别保管，不得交由一人同时开启。
第七条（使用限量）本室规定：麻醉药品与第一类精神药品注射剂按一次常用量开具，控缓释制剂不得超过7日常用量，其他剂型不得超过3日常用量[3]；超量须按规定另行办理。
第八条（登记与保存）使用后凭专用处方逐条登记批号、数量、患者标识与执行人，做到日清日结；专用账册保存不少于3年[1]，麻醉药品处方保存3年、第二类精神药品处方保存2年[3]。
第九条（批号追踪与回收）实行批号管理，购入、领用、使用、回收全环节可追溯；空安瓿、废贴回收核对后销毁并双签记录。
第十条（余液处置）未用完余液须双人核对并在视频监控下销毁，监控录像留存不少于180天。
第十一条（报废）过期、破损药品经审批后双人监督销毁并记录。
第十二条 本室每月自查一次，每半年将自查结果报药学部；账物不符、登记缺项、处方超量的按情节扣罚绩效并追责，涉嫌流失的立即报告药学部与保卫部门。
第十三条 本制度由麻精药品管理员负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
相关文件：D97 麻精药品交接登记表、D98 麻精药品使用登记表、B35 麻醉药品专用处方、A40 麻精药品专项管理制度、A41 基数管理与专柜储存制度、A42 批号管理与全程追踪制度
第一条（目的）为落实本院麻精药品管理要求，规范本中心作为配备基数重点部门的管理行为，杜绝流失与差错，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《麻醉药品和精神药品管理条例》[1]、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》[2]等制定。
第三条（适用范围）适用于本中心麻精药品组织管理、储存使用、追踪回收、督导检查全过程。
第四条 本中心成立麻精药品管理工作小组，组长由科主任担任，成员包括护士长、麻精药品管理员与麻醉医师代表。
第五条 药事管理与药物治疗学委员会及药学部负责全院统筹与监督；本中心履行基数保管与使用一线管理职责。
第六条（五专与双锁）落实专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记[2]；保险柜双人双锁管理。
第七条（基数）基数由科室与药学部共同核定报备，领用不得高于基数，变更及时书面报备。
第八条（批号追踪）购入、储存、领用、使用各环节登记批号，来源可查、去向可追[2]，与专用账册、消耗专册联动。
第九条（回收销毁）空安瓿回收核对双签；余液双人核对、视频监控下销毁，录像留存不少于180天；报废药品审批后双人监督销毁。
第十条（人员）涉麻精岗位人员相对固定并定期轮换，双人双签岗位同步轮换。
第十一条（督导）工作小组每季度督导一次，每半年全面自查一次并报药学部；建立流失等突发事件应急预案。
第十二条 账物不符、批号断链、登记缺项的，责任人当月考核扣分并限期整改；造成药品流失的按医院规定严肃追责并报告药学部与保卫部门。
第十三条 本制度由科室麻精药品管理工作小组解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
相关文件：D97 麻精药品交接登记表、F14 麻精药品流失应急预案、A41 基数管理与专柜储存制度、A42 批号管理与全程追踪制度、A44 处方权限与培训考核制度、A45 专项点评与动态监测制度
第一条（目的）为规范本中心麻精药品基数核定、专柜储存与请领使用，做到账物相符、日清日结，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》[1]、《麻醉药品和精神药品管理条例》[2]等法规及本院麻精药品管理规定制定。
第三条（适用范围）适用于本中心备用麻醉药品、第一类精神药品的储存、请领、使用、返还与流转管理。
第四条 护士长为本中心基数管理责任人；麻精药品管理员负责专柜保管与账册；使用医师负责处方与登记。
第五条（基数核定）本中心麻精药品基数由科室与药学部共同核定，书面报备；本室规定每年复核一次，品种或用量变化时及时申请调整；基数调整须填写申请表，经药学部审批后生效，基数药品仅限本中心诊疗使用，不得挪作他用。
第六条（专柜储存）麻精药品存放于双人双锁保险柜或智能调配柜[2]，钥匙由两人分别保管；智能柜账号专人专用、权限定期复核；专柜置于监控覆盖范围内，钥匙交接登记。
第七条（请领核对）向药房请领时当面逐支核对品名、批号、数量，双人签字交接[1]。
第八条（使用返还）使用后凭专用处方与空安瓿（或剩余部分）返回，双人逐支清点入账。
第九条（日清日结）每日结存与实物核对一次，做到账、物、批号三相符[1]；专用账册保存不少于3年[2]；交接班时双人对数并签字，发现账物不符立即封存专柜，24小时内查明原因并书面报告护士长与药学部，核对结果记入当月自查台账。
第十条 护士长每周抽查账物相符情况，药学部定期盘点；交接未双签、日清不落实的纳入考核；发现账物不符立即封存核查并上报。
第十一条 本制度由护士长负责解释，自发布之日起施行；相关配套表单与名单由科室同步制发归档。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为实现本中心麻精药品“来源可查、去向可追、异常可追回”的闭环管理，防范流弊与差错，制定本制度，并与交接登记制度衔接。
第二条（依据）本制度依据《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》[1]、《麻醉药品和精神药品管理条例》[2]等法规及本院药品追溯管理规定制定。
第三条（适用范围）适用于本中心麻精药品购入、储存、请领、使用、回收与报废全环节的批号管理。
第四条 麻精药品管理员为批号追踪第一责任人，负责逐环节登记与核对；护士长负责监督与每周抽查；药学部负责全院批号台账衔接。
第五条（登记环节）请领、交接、使用、回收各环节均登记品名、规格、批号、数量、时间与经办人[1]，任一环节不得缺项；登记采用实名签名，不得代签，电子系统登记的纸质专册同步登记备查，字迹模糊的当班重登。
第六条（联动核对）批号记录与专用账册、消耗专册、空安瓿回收记录逐日联动核对[2]，批号断链当日查明原因，核对由双人在场完成并双签确认。
第七条（异常处置）发现批号错登、实物与记录不符或同批号药品质量异常的，立即封存并于当日报告药学部，必要时启动追回；涉及相邻科室或药房的由药学部协调追溯，追回药品单独封存并登记处置经过。
第八条（追溯时限）本室规定：接到追溯查询后1小时内完成本环节记录检索与回复；月度汇总批号台账，与药学部对账一次。
第九条 每月抽查一次批号记录完整性与一致性，抽查比例不低于30%；批号登记缺项、断链未查明或追溯超时的纳入当月考核并追责，追溯超时视同缺项处理。
第十条 本制度由麻精药品管理员负责解释，自发布之日起施行；相关配套表单与名单由科室同步制发归档。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
相关文件：D98 麻精药品使用登记表、A40 麻精药品专项管理制度、A41 基数管理与专柜储存制度、F14 麻精药品流失应急预案
第一条（目的）为规范本科室麻醉药品、精神药品空安瓿、废贴及剩余药品的回收与销毁，做到账物相符、流向可控，防止流入非法渠道，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《医疗机构麻醉药品和精神药品管理规定》第41—48条[1]、《麻醉药品和精神药品管理条例》[2]及《三级医院评审标准（2022版）》[3]制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本科室内镜诊疗（含麻醉镇静）中麻精药品使用后产生的空安瓿、废贴、剩余药液的回收、保管、销毁与登记管理。
第四条 药学部设固定回收窗口，负责回收核对、集中销毁的组织与全院台账管理。
第五条 使用护士负责逐支（贴）回收、核对与登记；使用医师负责医嘱用量与实际用量的一致性核对。
第六条 保卫科负责销毁现场监督并签字确认；护士长负责科室内部日常核查与台账复核。
第七条 回收：诊疗结束后当班将空安瓿、废贴与剩余药品送交回收窗口，逐支（贴）核对批号与数量并双签登记；回收数量必须与处方、医嘱用量逐支对应。
第八条 保管：回收物品专区上锁保管，专册登记，每日与药房台账核对一次，做到账物相符。
第九条 销毁：已开封剩余药液必须由不少于2名不同类别医务人员在视频监控下销毁并记录；集中销毁由药学部组织、保卫科现场监督签字。
第十条 交接：回收与销毁各环节实行双人签字交接，影像资料留存备查。
第十一条 流向管控：严禁私自处置、转送或流入非指定渠道；发现账物不符的，立即封存核查，当日报科主任与药学部[1][2]。
第十二条 培训：相关人员每年≥1次麻精药品管理规定培训并考核，新入职人员岗前必训[3]。
第十三条 记录：回收与销毁记录保存≥5年；回收率与账物相符率纳入科室药品安全考核指标。
第十四条 本制度配套执行下列文件：D63 培训考核记录表、D18 医疗废物交接登记表。
第十五条 药学部每月抽查本科室回收登记完整率与账物相符率一次并书面反馈；发现登记差错或账物不符的，按医院麻精药品管理规定处理并纳入月度质控。
第十六条 发生麻精药品流失或流入非法渠道的，依法依规追责并立即上报卫生健康行政部门、公安机关。
第十七条 本制度由本室院感管理小组会同药学部负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为规范本中心医师麻精药品处方资格的培训、考核与授权，确保依法开方用药，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》[1]、《处方管理办法》[2]、《麻醉药品和精神药品管理条例》[3]等制定。
第三条（适用范围）适用于本中心无痛内镜及相关诊疗中麻醉药品、第一类精神药品处方医师的管理。
第四条 医务科负责培训考核组织与授权发文；药学部负责处方审核监测；科主任负责本科室人员申报与日常管理。
第五条（授权条件）医师须经麻精药品使用知识与规范化管理培训并考核合格，方可授予处方资格[1][3]；培训内容包括法律法规、处方规范、限量要求与流失防范，考核不合格者次年补考合格后方可授权；未取得资格者不得开具麻精处方。
第六条（备案）授权与变更名单由医务科按规定报备[1]；本中心保存名单副本并在系统内同步权限，名单变更后5个工作日内完成系统更新。
第七条（禁自开）医师不得为本人开具麻精药品处方，也不得指示或暗示他人代开。
第八条（处方规范）使用专用处方，按注射剂一次常用量、控缓释不超过7日、其他剂型不超过3日的限量开具[2]；处方保存3年，处方书写缺项的按不合格处方处理。
第九条（轮换）涉麻精岗位实行双人双签并定期轮换，轮换时完成交接与账物核对，轮换计划由科主任制定并报医务科备案。
第十条 药学部处方审核与专项点评中发现超量、缺项、代签等问题的，反馈医务科处理；违规者暂停或取消处方权，纳入医师定期考核，并与评优挂钩。
第十一条 本制度由医务科负责解释，原有相关规定与本制度不一致的以本制度为准，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
相关文件：D98 麻精药品使用登记表、B35 麻醉药品专用处方、A40 麻精药品专项管理制度、A45 专项点评与动态监测制度
第一条（目的）为动态监测本中心麻精药品使用情况，及时纠正不合理用药，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》[1]、《处方管理办法》[2]及本院处方管理相关规定制定。
第三条（适用范围）适用于本中心麻精处方点评、用量动态监测与异常用药干预处置。
第四条 药学部牵头专项点评；本中心指定专人配合提供处方与用量数据，保证数据真实完整；科主任对异常结果组织整改并签发整改报告。
第五条（专项点评）本中心配合药学部每季度对麻精处方进行专项点评一次，点评采取随机抽样与全量核查相结合，抽样比例不低于当月处方量的30%，必要时邀请院外专家参与点评，覆盖适应证、用量、用法与登记规范性[1]。
第六条（动态监测）按科室、按医师统计用量并横向比较[2]；本室规定单月用量较前3个月均值上升超过50%的，即时启动原因核查；监测数据由药学部每月反馈本中心一次，用量比较覆盖麻醉医师与本室授权医师全员。
第七条（异常干预）点评发现超量、超适应证、书写不合格的，书面反馈医师限期整改，整改情况书面回复药学部并归档；异常增高不能说明原因的，报医务科暂停其处方权并调查。
第八条（档案）点评记录、监测报表与整改材料归入麻精药品管理档案，保存不少于3年且不得涂改，档案由专人保管、按年度装订。
第九条 点评结果纳入科室质控考核与医师个人档案；不合理处方率居全院前列或整改不力的，约谈责任人并扣减绩效，问题重复出现的加倍扣分并对责任人诫勉谈话。
第十条 本制度由药学部与本中心共同解释，本室配套登记表单由药学部统一样式，自发布之日起施行；相关配套表单与名单由科室同步制发归档。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为保障本中心抢救药品与器材随时可用、数量准确、取用迅速，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《医疗质量安全核心制度要点》[1]、《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则[2]及本院急救药品管理规定制定。
第三条（适用范围）适用于本中心抢救车、抢救箱及各诊疗间备用急救药品器材。
第四条 护士长为第一责任人；抢救车定人保管，保管护士负责检查与补充；当班护士负责使用登记与班班交接，交接双方当面核对并签字。
第五条（四定）抢救药品实行定人保管、定点放置、定量供应、定期检查[2]；抢救车定位于固定位置，任何人不经批准不得移动或挪用；抢救车开启后不得再存放其他物品。
第六条（定期检查）本室规定每周检查一次并签名记录；采用封条管理的，核查封条完好性，开封使用后24小时内补充复位并重新封存；检查内容包括效期、数量、外观、封条编号与存放位置五项。
第七条（基数）抢救药品（肾上腺素、阿托品、纳洛酮等）按核定基数存放，用后即补；近效期药品按先进先出轮换；基数调整由护士长申请、药学部审批。
第八条（标识）高警示药品与易混淆药品分别按本院规定张贴警示与高警标识，摆放分区定位，标识缺损当日补换。
第九条（使用登记）使用后登记患者标识、药品名称与批号、使用时间与执行人；抢救用药同时执行口头医嘱复述确认制度；抢救结束后6小时内据实补记抢救记录[1]。
第十条 护士长每月核查检查记录与封条管理一次；缺药、漏检、挪用急救药品或检查记录造假的纳入月度考核，并追溯当班责任，整改结果一周内复查。
第十一条 本制度由护士长负责解释，所附抢救药品基数清单另行发布，自发布之日起施行；相关配套表单与名单由科室同步制发归档。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为防范本中心高警示药品使用差错，保障镇静麻醉用药安全，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《高警示药品管理药物名录》[1]、《医疗质量管理办法》[2]及本院药品安全管理规定制定。
第三条（适用范围）适用于本中心高警示药品的目录执行、储存、调配与使用，包括丙泊酚、肾上腺素类、高浓度电解质制剂、抗凝药等本室在用品种。
第四条 药学部负责目录维护与督导；护士长负责本室专柜与标识管理；使用医师与执行护士负责调配与给药的双人核对，核对后方可使用。
第五条（分级）高警示药品按A、B、C三级管理[1]；本室规定A级（红色）、B级（橙色）、C级（蓝色）底色标识统一张贴于最小包装与储存位；新目录品种启用前完成标识与培训。
第六条（储存）高警示药品专柜专区存放、专人管理，存放位置相对固定并绘制定位图，专柜钥匙由专人保管，与其他药品分区定位；A级药品实行最小包装警示并限量存放。
第七条（调配使用）调配与给药执行双人核对；信息系统对高警示药品设置警示弹窗与二次确认[1]，系统故障时改用纸质双签，核对结果记入给药记录。
第八条（麻精交叉）兼具麻醉药品属性的高警示药品，同时执行麻精药品“五专”管理要求。
第九条（效期）近效期先进先出，效期前3个月预警并优先使用，效期盘点每月一次，过期立即隔离报损。
第十条 护士长每月检查标识、分区与核对执行情况一次；未执行双人核对给药、标识缺失或分区混放的纳入考核，并分析根因落实整改，发生用药差错的按医疗安全规定追责并上报。
第十一条 本制度由护士长会同药学部解释，目录调整由药学部统一发布，自发布之日起施行；相关配套表单与名单由科室同步制发归档。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为及时监测、报告本中心药品不良反应（含麻醉用药与造影剂），保障患者用药安全，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《药品不良反应报告和监测管理办法》[1]、《医疗质量管理办法》[2]等制定。
第三条（适用范围）适用于本中心全部用药相关不良反应与不良事件的发现、报告、处置、随访与统计分析。
第四条 本中心设专（兼）职ADR监测员一名，负责收集、填报与随访；全体医护承担发现、初始报告与现场处置职责；药剂科负责全院汇总与国家系统上报。
第五条（可疑即报）坚持“可疑即报”原则，怀疑与用药有关的不良反应均应登记[1]，不得以证据不足为由搁置；已经明确的严重不良反应无需再鉴别即先行报告。
第六条（报告时限）本中心执行：死亡病例立即报告；严重不良反应15日内报告；其他不良反应30日内报告[1]；严重的先电话报告药剂科再补报纸质表，报告表填写须经监测员审核。
第七条（现场处置）发现不良反应立即停用可疑药品、对症处理并记录，处置经过记入病历，症状加重的转入抢救流程；过敏性休克按抢救流程处置并上报。
第八条（记录随访）报告表与处置记录存档备查；严重病例随访至转归明确并记录随访结论，死亡病例单独建立档案。
第九条（麻精联动）麻精药品不良反应同时按本院麻精药品管理规定登记备案。
第十条 监测员每月汇总一次；漏报、迟报或报告信息失实的纳入月度质控考核，造成后果的追责，并与科室目标管理挂钩；报告数量与质量纳入科室年度质量指标，漏报率纳入个人考核。
第十一条 本制度由ADR监测员负责解释，国家监测系统上报由药剂科统一完成，自发布之日起施行；相关配套表单与名单由科室同步制发归档。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
为规范无痛（麻醉）内镜的术中配合与复苏管理，保障镇静镇痛安全，依据《麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）》[1]、《麻醉药品和精神药品管理条例》[2]及《医疗质量安全核心制度要点》[4]制定本流程。
适用于本室全部无痛胃镜、肠镜及内镜下治疗。麻醉诱导与维持由麻醉医师实施并全程在场；配合护士须经麻醉配合培训合格；麻精药品使用执行双人核对与登记[3]。
确认禁食≥6小时、禁水≥2小时及麻醉前评估完成；建立静脉通路；连接心电、血压、脉搏血氧监护；备齐氧气、吸引器、抢救车、简易呼吸器及拮抗药（纳洛酮、氟马西尼）。
1. 麻醉医师静脉诱导给药，双人核对药名、剂量、批号；2. 术中持续监测SpO₂、心率、血压，护士观察呼吸与体位配合；3. 术毕送复苏室，护士专人观察；4. 达到离院标准且有成人陪护者，书面告知术后注意事项后离院。
生命体征异常时暂停注药与操作，由麻醉医师对症处理；SpO₂下降者托下颌、面罩给氧；发生麻醉相关不良事件的，按不良事件流程上报并讨论。
麻醉记录与复苏观察记录随病历保存；麻醉相关不良事件登记 D26 医疗质量安全不良事件上报与月度分析；复苏未离院等交接事项记录 D14 交接班记录本；麻精药品消耗按 D17 麻精药品专用账册 逐笔登记、日清日结。
为规范无痛内镜麻精药品的请领、使用与登记，落实"五专"管理[2]，防范药品流弊，依据《麻醉药品和精神药品管理条例》[1]、《处方管理办法》[3]制定本流程。
适用于本室麻醉药品及第一类精神药品注射剂（如舒芬太尼等）的请领与使用。处方须由经培训取得麻精处方权的医师开具；开方、调配与使用不得由同一人完成，全程双人操作[2]。
专用处方、双锁专柜、专用账册、批号登记本齐备；专柜钥匙双人分管；实行基数管理并班班交接清点。
1. 医师开具麻精专用处方，限量符合规定（注射剂一次常用量）[3]；2. 药师审核调配，双人签字发药；3. 专人到药房请领，当面核对品名、规格、批号、数量；4. 回室双人清点入双锁专柜并登记；5. 使用时双人核对患者与剂量，记录消耗量及余液处置（视频留存）；6. 空安瓿回收核对，日清日结登记[2]。
处方超限量或要素不全的退回医师修改；账物不符立即封存核对并报告科主任；确认丢失流弊的按丢失报告流程处置。
逐笔登记 D17 麻精药品专用账册；请领与使用衔接 D97 麻精药品请领登记、D98 麻精药品使用登记，账册自登记之日起保存≥3年[1]。
杜绝麻精药品流失与滥用，规范无痛内镜诊疗剩余药液处置。依据《麻醉药品和精神药品管理条例》[1]及国家卫生健康委办公厅《关于加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知》：未使用完的注射液和镇痛泵剩余药液应在视频监控下双人倾泻处置并逐条记录，监控视频保存≥180天[2]。
内镜室医师、护士、药师共同执行；双人须为不同岗位人员，均经麻精药品管理培训。
确认处置区域视频监控全覆盖、可回放；备麻精药品专用账册与剩余药液处置登记本。
监控故障或覆盖不到位时不得处置，修复后再进行并报药剂科；账实不符立即暂停处置、追查原因并上报；空安瓿、废贴按损伤性/药物性废物处置[3]。
麻精药品剩余处置登记本与监控视频一并归档随时可查；空安瓿等废物交接见 D18 医疗废物交接登记本。
为规范麻精药品丢失、被盗、被抢情形的报告与处置，防止药品流入非法渠道，依据《麻醉药品和精神药品管理条例》[1]及《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》[2]制定本流程。
适用于本室麻精药品账物不符、丢失、被盗、被抢等全部情形。发现人立即报告，科主任为第一责任人，保卫科配合现场控制。
全员知晓报告路径（科主任—药学部/麻精管理工作组—公安、药监、卫健部门）及各环节联系人电话；专柜钥匙、双人登记记录、监控录像保存完好。
1. 清点发现差异立即复核账册与空安瓿回收情况；2. 确认丢失后保护现场、封存证据及监控录像；3. 记录涉及药品的品名、规格、批号、数量；4. 立即报告科主任及药学部麻精管理工作组；5. 按规定时限报告所在地公安、药监、卫健部门[1][2]；6. 配合调查，分析原因并落实整改。
复核后排除丢失（记账错误、空安瓿未回收等）的，查明原因并更正登记；涉及人员违法线索的直接移交公安机关；事件同时按院内不良事件流程内部上报[3]。
账物核对情况登记 D17 麻精药品专用账册；事件报告与分析登记 D26 医疗质量安全不良事件上报与月度分析。
本预案适用于无痛内镜麻醉中或复苏期发生的麻醉意外、呼吸抑制、心跳骤停等事件。处置坚持发现即呼救、按压优先、就地复苏、全员协作[1][2]；复苏区与诊疗间均能就地实施心肺复苏，不因转移延误按压，本预案与院内快速反应团队（RRT）机制衔接。
现场指挥由麻醉医师担任，主导气道与循环管理；内镜医师暂停操作并协助固定体位；当班护士负责按压轮换、给药、除颤与计时记录；科主任为组长，负责协调ICU接收与上报；抢救分工按复苏流程卡执行，按压每2分钟轮换一次以保证质量，组长负责对外的统一答复口径。成员电话：组长（占位）、麻醉二线（占位）、ICU（占位）、院总值班（占位）。
出现SpO₂骤降、呼吸浅慢或消失、心律失常、意识丧失即启动预警；确认骤停立即报告组长与医务科；抢救同时由专人记录时间链，包括发现、呼救、给药、除颤时间。
按流程执行（见flow）：立即胸外按压并开放气道，气道梗阻者镜下清除异物，必要时气管插管；按复苏指南给予肾上腺素，可电击心律尽早除颤；给药由麻醉医师口头医嘱、护士复述确认后执行，安瓿保留备查；自主循环恢复后转复苏区或ICU监护[1][2]。复苏装置、吸引器与抢救药品由抢救车定点存放，每日核查。
抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，完整记录时间链、用药与结局[1]；涉麻药品使用情况单独登记，参与抢救人员名单一并记录，必要时启动医疗纠纷预防沟通流程；按不良事件上报，一周内复盘讨论并更新预案。
全员每季度CPR复训一次，每半年联合麻醉科演练一次；新入职人员培训合格后上岗；复训考核不合格者暂停独立值班资格，补考合格后恢复。
除颤仪每日开机自检并记录；抢救药品（肾上腺素、阿托品、纳洛酮等）按基数管理、用后即补；抢救车位于复苏区固定位置（位置图上墙），除颤仪电极片常备成人规格；应急电话表张贴于复苏区与各诊疗间（占位待填）。
本预案依据麻精药品管理有关规定制定，[2]适用于本室麻精药品（含内镜室备用基数）发生丢失、被盗、被抢、可疑流入非法渠道，处方丢失，自然灾害损毁及管理差错等突发事件的处置，遵循"立即报告、保护现场、账物核对、依规追责"原则。
发现麻精药品丢失、被盗、被抢或可疑流入非法渠道的，立即报告当地卫生健康行政部门和公安机关，同时报医院总值班与药学部，不得隐瞒不报或自行处理；[1]处方丢失的立即作废并通告。[3]报告路径：发现人→护士长/药管员→组长→医院总值班，全程不得中断。管理差错与流弊线索按内部流程立即上报护士长与组长。
按流程图执行：双人核对账物确认缺口→保护现场、控制知情范围→立即报告卫健与公安部门→配合调查、封存账册与监控录像→逐笔追溯批号、数量与经手环节→按处置结论办理核销与整改。涉及自然灾害损毁的，核对批号、数量并留存现场影像。分支判断：确认丢失、被盗、被抢或流弊的立即对外报告并配合调查；属登记差错或记录偏差的内部查明原因、整改追责。
事件处置结束后一周内完成书面报告与责任分析；对相关岗位人员开展警示教育与制度再培训；因保管不善导致丢失流弊的依规追责；追溯与处置资料归档保存，并对同类岗位开展举一反三检查，结果纳入月度质控考核。
本预案纳入科室应急预案体系，每年结合麻精药品专项培训组织1次桌面推演或情景演练（含报告路径与账物核对），培训内容含五专要求、报告时限与账物核对要点，记录归档。
专柜双人双锁、防盗与监控设施保持完好并定期测试；钥匙遗失或人员变动时立即更换门锁并报药学部备案；卫健、公安、药学部及院内联络电话（占位【 】）随预案张贴于药柜区，每月核对更新。
用途与依据 落实麻精药品"五专"管理[1][2]，逐笔登记品名、规格、批号、出入库与结存，空安瓿回收核对，余液处置留存视频，做到账物相符、日清日结[2]。
频次与责任人 逐笔登记、双人签名；麻精管理员填写，每月盘点、半年自查。
判定标准 账物相符率100%；专用账册自登记之日起保存≥3年[1]。
| 序号 | 日期 | 品名规格 | 批号 | 入库数 | 出库数 | 结存 | 双人签名 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 舒芬太尼1ml:50μg | JD202511 | 10支 | 4支 | 16支 | 陈××/周×× |
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填表说明：麻精管理员逐笔填写、日清日结、双人签名；专用账册自登记之日起保存≥3年；余液处置视频留存（期限按当地要求，建议≥180天）；每月盘点、半年自查。
| 序号 | 日期 | 品名/规格 | 批号 | 凭单号 | 入库数 | 出库数 | 结存数 | 双人签名 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 芬太尼注射液/0.1mg | A2601 | RK-0126 | 10 | 0 | 50 | 李药/张护 |
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填表说明：逐笔登记、日清日结，入库与出库双人均须签名；账物相符、批号可追踪，发现不符立即报告；专用账册自药品有效期期满之日起保存不少于5年。
| 序号 | 日期 | 患者姓名 | 病历号 | 药品/规格 | 用药数量 | 批号 | 处方号 | 操作人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 王五 | 0023456 | 芬太尼/0.1mg | 1 | A2601 | ZY260105-3 | 周九 |
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填表说明：逐日登记、日清日结；药品管理员填写、组长复核，与处方及空安瓿回收数量核对一致，账物相符；专册保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 药品名称 | 剂型/规格 | 批号 | 回收数量 | 空安瓿数 | 交回人 | 接收人 | 核对结果 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 芬太尼 | 2ml:0.1mg | A2601 | 10支 | 10 | 赵六 | 药房孙某 | 一致 |
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填表说明：使用注射剂/贴剂后即时回收；内镜室护士与药房双人清点签字；回收数量与批号数量须一致；空安瓿核对后入利器盒；保存≥5年。
| 序号 | 处方日期 | 顺序号 | 患者姓名 | 药品/规格 | 数量 | 批号 | 医师 | 药师 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 0001 | 王五 | 芬太尼/0.1mg | 1 | A2601 | 孙医 | 李药 |
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填表说明：专用处方按日连续编号，一处方一条；调配药师核对批号一致后登记；麻醉药品和第一类精神药品处方保存3年、第二类精神药品处方保存2年。
| 序号 | 日期 | 药品名称 | 批号 | 数量 | 交回人 | 接收人 | 销毁方式 | 销毁人 | 监督人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 芬太尼 | A2601 | 10支 | 赵六 | 孙某 | 粉碎+无害化 | 孙某 | 钱某 |
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填表说明：回收、存储、销毁各环节双人交接清点签字；药学部/保卫科执行、销毁在监督下进行并记录方式与时间；回收/销毁分阶段信息可附页记录；保存≥5年。
| 序号 | 检查日期 | 受检科室 | 检查内容 | 发现问题 | 整改措施 | 责任人 | 复查结果 | 检查人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-10 | 内镜室 | 处方/账物/双锁 | 无重大问题 | — | — | 合格 | 吴组长 |
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填表说明：每季度至少1次；检查人填写、工作组组长复核并报药事管理组织；问题限期整改、复查闭环；记录季度归档保存≥3年。
| 序号 | 自查日期 | 自查项目 | 依据条款 | 自查方法 | 结果 | 问题描述 | 整改措施 | 责任人 | 复查结果 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-15 | 五专落实 | 438号文 | 现场核查+查台账 | 符合 | 无 | — | — | 吴组长 |
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填表说明：每半年至少1次全面自查；自查人逐项判定，不符合项明确整改措施与时限，责任人限期整改并复查确认；自查报告与记录归档保存≥3年。
| 序号 | 患者姓名 | 性别/年龄 | 病历号 | 药品/批号 | 用法用量 | ADR名称 | 处置与转归 | 报告人/日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 李十 | 女/45 | 0024567 | 碘海醇/A2603 | 静注50ml | 造影剂过敏 | 抗过敏后好转 | 陈医/01-05 |
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填表说明：发现可疑即报；报告人填写、药师初审后经国家ADR监测信息系统上报，严重ADR 15日内、死亡病例立即报告；报告表存档≥3年。
本专项是麻精药品"五专"管理迎检的总索引：以专人负责、专柜双人双锁、专用账册、专用处方、专册登记五条线核查账物相符与全程可追溯。[1][2]
□ 1.专人负责：麻精药品管理岗位与责任人明确并公示。
□ 2.专柜储存：专柜双人双锁、钥匙两人分别保管，储存区域有防盗设施与安全监控。[2]
□ 3.专用账册：进出逐笔登记、批号可追踪，账册自药品有效期满之日起保存不少于5年。[1]
□ 4.专用处方：淡红色专用处方、按顺序号管理，处方保存3年。[3]
□ 5.专册登记：请领、使用、消耗逐项登记。[2]
□ 6.空瓶回收：空安瓿、废贴回收核对批号与数量并双签。
□ 7.交接清点：交接班双人清点双签，日清日结。
□ 8.基数管理：内镜室备用基数经药学部核定并专柜加锁。
现场双人开柜清点，核对基数、账册、处方顺序号与空安瓿数量是否账物相符；抽查交接班记录与批号追溯链条；验证双人双锁钥匙分持；核查账册与处方保存年限。
①账物不符或批号断链；②双人双锁钥匙由一人保管；③空安瓿未回收或数量不符；④专用处方涂改无签名；⑤账册、专册缺页漏记；⑥监控缺失或未覆盖专柜区。[2]
本专项是麻精药品储存与使用环节安全设施迎检的总索引：以防盗、监控、一键报警三条线核查设施配置与运行有效性。[1]
□ 1.防盗设施：麻精药品储存区域设防盗设施与安全监控。[1][2]
□ 2.监控覆盖：专柜区、发放与回收窗口、销毁场所视频监控全覆盖无盲区。[1]
□ 3.一键报警：配备一键报警装置并定期测试有效。
□ 4.值班调剂：独立值班调剂区域安装视频监控。[1]
□ 5.存储期限：视频保存期限≥180天。
□ 6.环节可视：内镜室取药、退药、余液处置环节在监控可视范围内操作。
□ 7.维护记录：监控故障报修与测试记录齐全。
实地核对监控点位图与实际覆盖范围；调取录像验证保存期限与清晰度；测试一键报警联动响应；查阅设施配置清单与维护测试记录。
①视频保存不足180天；②取药/回收/余液处置环节存在监控盲区；③一键报警未测试或失效；④无设施配置清单与维护记录；⑤录像清晰度不足以识别操作细节。[1]
本专项是麻精药品处方限量迎检的总索引：以处方限量、专用处方、保存期限三条线核查开具合规性。[1]
□ 1.门急诊限量：麻醉/第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量，控缓释制剂不超过7日常用量，其他剂型不超过3日常用量。[1]
□ 2.癌痛限量：门诊癌症疼痛及中重度慢性疼痛患者注射剂不超过3日常用量，控缓释制剂不超过15日常用量，其他剂型不超过7日常用量。[1]
□ 3.住院限量：住院患者麻醉/第一类精神药品逐日开具，每张处方为1日常用量。[1]
□ 4.出院带药：不超过门诊单次处方限量。
□ 5.专用处方：使用淡红色专用处方并完整记录病历。
□ 6.保存期限：麻醉/一精处方保存3年，二类精神药品处方保存2年。[2]
□ 7.无痛内镜：麻醉用药按注射剂限量一次性开具。[1]
每月抽取专用处方核对用量、用法与病历记录，对照限量标准逐张判定；核查处方顺序号连续性与保存期限；将麻精处方纳入专项点评。[3]
①超限量开具；②未使用专用处方或跨类别开具；③病历无用药记录；④处方涂改无签名；⑤处方保存不足3年；⑥无资质人员开具麻精处方。[1][2]
本专项是内镜室备用麻精药品与抢救药品管理迎检的总索引：以基数管理、效期控制、回收登记三条线核查备用药品安全。[1][2]
□ 1.基数核定：备用麻精药品基数清单经药学部核定，专柜双人双锁储存。[2]
□ 2.账物相符：基数账物相符、批号全程可追踪。
□ 3.使用登记：使用凭专用处方并逐笔登记，空安瓿/废贴回收双签。[2]
□ 4.余液处置：剩余药液双人核对处置并登记。
□ 5.抢救四定：抢救车按"四定"管理（定人保管、定点放置、定量供应、定期检查）。[3]
□ 6.效期管理：抢救药品近效期预警与更换记录齐全、无过期。
□ 7.高警示药品：丙泊酚等高警示药品按分级管理要求存放与标识。
□ 8.定期自查：每月药品管理自查记录完整。
每月双人清点基数并核对账册、处方与空安瓿数量；核查抢救车检查签名与效期台账；抽查使用登记与病历、处方的三方一致性；核对高警示药品标识。
①基数账物不符；②空安瓿未回收或数量不符；③抢救药品过期、效期无预警；④双人双锁执行不严；⑤使用登记与处方不符；⑥高警示药品无醒目标识。[2][3]