制度 · 流程(SOP) · 应急预案 · 记录表单 · 迎检专项 —— 专项聚焦【放射辐射】（自全集 276 条中筛出）
本预案适用于本室放射诊疗场所（含ERCP、DSA等介入放射学设备机房）发生的辐射事故、超剂量照射、设备失控放射事件等情况的应急处置，遵循"先救人、控现场、快报告、不隐瞒"原则。
发生放射事件时立即采取应急救援和控制措施，防止事故扩大。[2]属于辐射事故的，应当于2小时内向生态环境、公安和卫生健康主管部门报告，同步报告医院总值班与医务科，不得迟报、瞒报、漏报。[1]报告内容包括事件发生时间、地点、受照人数与初步估算剂量，报告后填写书面记录留档。
按流程图执行：立即停机断电、撤离受照人员→优先救治受伤受照者→设置警戒线控制现场，无关人员不得进入→估算受照剂量、封存个人剂量计与设备运行记录→2小时内报告主管部门→配合调查取证与现场检测。分支判断：存在超剂量照射的安排职业健康检查与医学随访；确认无超剂量照射的检测合格后恢复使用。[3]
受照人员安排职业健康检查与医学随访；[3]设备与场所经检测合格后方可恢复使用；完成事件调查报告、原因分析与整改，整改结果报医院辐射安全领导小组并归档。当事设备封存停用，未经检测合格不得恢复诊疗。
放射工作人员每年参加辐射安全与防护培训并持证上岗，培训内容含事件识别、报告路径与个人剂量报警仪使用；每年组织1次放射事件应急演练（含停机、撤离、报告路径推演），记录归档。
控制台旁配备个人剂量报警仪、辐射巡测仪、铅防护用品并保持完好，个人剂量计按规定周期送检（监测周期不超过90天）。[3]生态环境、公安、卫生健康主管部门及院内联络电话（占位【 】）张贴于控制台旁，每季度核对更新。
用于放射工作人员持证与放射防护培训档案管理，依据《放射工作人员职业健康管理办法》设立[1]。
一人一档：放射防护管理员登记证号、培训日期、学时与考核结果，培训与考核情况记入《放射工作人员证》，每两年复训一次（复训周期≤2年）；个人剂量监测周期≤90天另册记录；无证或超期人员不得从事放射诊疗工作[1]。档案长期保存。
| 序号 | 姓名 | 证件号 | 培训日期 | 学时 | 考核结果 | 复训日期 | 证有效期 | 记录人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 郑某 | FDS-2024-035 | 2025-04-18 | 24 | 合格 | 2027-04 | 2028-12 | 孙某 |
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填表说明：一人一档；放射防护管理员填写；放射防护培训每两年一次（复训周期≤2年），培训与考核情况记入《放射工作人员证》；个人剂量监测周期≤90天另册记录；无证或超期人员不得上岗；长期保存
| 序号 | 姓名 | 监测周期起 | 监测周期止 | 剂量计编号 | 结果mSv | 判定 | 检测机构 | 报告日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 张三 | 2026-01-01 | 2026-03-31 | JL-0217 | 0.35 | 正常 | 省职防院 | 2026-04-10 |
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填表说明：每个监测周期（≤90天）登记一条；检测机构报告后由放射防护管理员填写并复核；按职业照射剂量限值判定（连续5年年均≤20mSv、任一年≤50mSv），异常即启动调查并记入《放射工作人员证》；档案终生保存。
| 序号 | 姓名 | 检查类型 | 检查日期 | 结论 | 禁忌证 | 复查要求 | 告知签收 | 建档人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 张三 | 在岗期间 | 2026-03-15 | 未见异常 | 无 | 不需 | 已签收 | 李四 |
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填表说明：上岗前、在岗期间（每1~2年且不超过2年）、离岗时各登记一条；放射防护管理员与人事共同登记；检查合格方可继续从事放射工作，有职业禁忌者调离并安排复查；监护档案长期保存。
| 序号 | 日期 | 患者姓名 | 检查项目 | 防护用品 | 铅当量 | 告知方式 | 受检者确认 | 操作者 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 王五 | 腹部CT | 性腺围裙+颈套 | 0.5 | 口头+签字 | 本人 | 赵六 |
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填表说明：每例一条，检查前告知并核对防护用品使用；技师/护士填写、组长抽查复核；敏感器官防护用品铅当量≥0.5mmPb，儿童使用专用防护用品；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 类别 | 来源 | 暂存起止 | 监测结果 | 处置方式 | 经办人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 放射性废物 | DSA室 | 01-05~04-10 | 衰变监测合格 | 交资质单位 | 钱七 |
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填表说明：每次产生、处置各登记一条；废物管理员填写、总务与放射防护管理员复核；放射性废物不混入普通医疗废物，衰变监测合格后处置，污水消毒监测达标后排放，交有资质单位处置并双签；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 患者姓名 | 诊疗项目 | 适应证审核 | 同意书签署 | 剂量DAP | 影像归档 | 操作医师 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 王五 | ERCP | 符合 | 已签署 | 35.6 | 已归档 | 孙八 |
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填表说明：每例一条，操作医师填写；介入放射学等较高风险诊疗须签署知情同意书后方可实施；剂量指标与影像资料随病历归档；保存≥3年。
本专项是放射诊疗许可资质迎检的总索引：以《放射诊疗许可证》为主线，核查许可范围、校验、变更与诊疗科目登记的合规性，防止超范围执业。[1]
□ 1.许可证齐全：《放射诊疗许可证》正本悬挂于醒目位置、副本存档完整。[1]
□ 2.范围相符：诊疗科目已登记放射诊疗类别，ERCP/DSA对应"介入放射学"且在许可范围内开展。[1]
□ 3.按期校验：许可证按周期与《医疗机构执业许可证》同时校验，校验记录页齐全。[1]
□ 4.变更合规：设备、场所、项目发生变更的已提前办理变更登记。[1][2]
□ 5.建设项目资料：新建、改建、扩建项目有预评价与控制效果评价报告存档。
□ 6.零超范围：未取得许可或超范围开展放射诊疗的情形为零，未经批准不得擅自变更或超范围执业。
现场核对许可证正副本与校验记录；将许可载明的类别、项目与实际开展项目逐一比对；查变更文件日期链条；模拟提问许可类别、执业范围与校验周期。
①许可证未悬挂或逾期未校验；②超许可类别开展介入放射学；③变更设备/场所未办理变更登记；④校验时未提交本周期检测报告。未取得许可从事放射诊疗的，可被警告、罚款直至吊销相应诊疗科目。[2]
本专项是机房放射防护迎检的总索引：以年度防护检测报告为核心，核查机房屏蔽、防护设施与受检者防护的现场合规性。[1][2]
□ 1.检测有效：机房外周围剂量当量率控制目标≤2.5μSv/h，有资质机构年度检测报告在效期。[1]
□ 2.设施齐全：电离辐射警告标志、工作状态指示灯与门有效联动、闭门装置齐全有效。[1]
□ 3.屏蔽通风：观察窗铅当量符合要求，机房通风良好。
□ 4.候诊合规：受检者与陪检者在防护区候诊，不在机房内候诊。
□ 5.受检者防护：铅衣、甲状腺防护等个人防护用品配备齐全并规范使用与告知。[2]
□ 6.变更复测：场所布局或设备变更后已重新检测。
查最近一次场所防护检测报告及整改闭环记录；现场核对门灯联动、警告标志与闭门装置功能；抽查防护用品数量与外观；询问技师防护告知流程与候诊管理。
①检测报告过期或无整改记录；②门灯联动失效、警告标志缺失或闭门装置损坏；③受检者在机房内候诊；④防护用品不全或未告知；⑤介入机房屏蔽铅当量不足（DSA/C形臂机房一般要求不低于2.0mmPb，以检测结论为准）。[1]
本专项是放射诊疗设备性能与状态检测迎检的总索引：以状态检测、稳定性检测与强检计量三条线核查设备合规可用。[1]
□ 1.状态检测：每年一次、由有资质机构出具，覆盖本室全部X线设备（含DSA、C形臂、ERCP用X光机）。[1]
□ 2.稳定性检测：按规范频次开展并有记录。
□ 3.不合格闭环：检测不合格设备的维修、复测记录闭环。
□ 4.禁用报废：淘汰或故障设备已停用并有报废手续，禁止带病运行。[1]
□ 5.一机一档：安装验收、维护维修记录齐全。[3]
□ 6.强检计量：强制检定计量器具（压力表等）检定证书在效期。[2]
□ 7.校验提交：校验周期内检测报告已提交卫生健康行政部门。[1]
逐台核对检测报告日期与覆盖项目；抽查设备档案完整性；现场查看设备状态标识与运行状态；核对强检台账与检定证书有效期。
①状态检测超期或报告缺项；②检测不合格未停用整改；③强检计量超期；④一机一档缺失维护记录；⑤校验时无法提供本周期检测报告。[1][3]