计划日期 / 实际日期 / 执行人由本院填写
依据 A.5.1.7：医院感染管理小组有定期（至少每半年）对医院感染预防与控制工作进行自查、总结分析，能体现持续质量改进。前言明确 2026 版将自查频次由 2018 版的「至少每季度」改为「至少每半年」。
为落实 WS/T 592—2026《医院感染预防与控制评价标准》 第 A.5.1.7 条 的要求，规范本项工作的执行、记录与检查，依据《医院感染管理办法》（2006）及本院院感管理制度，制定本执行文本。
本工具正文、判定口径与填写口径均为预设内容，仅数据单元格留空；本院名称、编号、责任人、日期、实测数值等由使用科室据实填写。标准 2026-06-29 发布 / 2026-12-01 实施（国卫通〔2026〕9号）。
适用于本院与 A.5.1.7 条要求相关的全部科室、部门及岗位。科室主要负责人为本科室第一责任人；医院感染管理部门负责制度拟定、培训指导、监督检查与资料汇总；科室医院感染管理小组负责日常落实与自查（依据 A.1.1.3、A.1.1.5、A.5.1.1）。
涉及多部门协同的，按 A.1.1.6、A.1.1.7 明确分工协作与信息共享通路；涉及重点部门的，同时执行 A.5.1 通用要求 7 条。
本条原文共可拆分为 1 项核对点，逐项落实要求如下：（1）医院感染管理小组有定期（至少每半年）对医院感染预防与控制工作进行自查、总结分析，能体现持续质量改进。
每项动作均须留下可核查的证据（记录、台账、报告、影像或签字），证据内容应包含时间、地点/对象、执行人、结果与原始资料编号。
判定：符合＝全部核对点有落实且证据完整；部分符合＝存在缺项但无重大风险；不符合＝关键核对点缺失或造成风险；不适用＝须书面说明并经院感管理部门确认。
按预设周期生成触发时点，到期前由责任岗位完成安排，实际执行日期据实填写；逾期须在备注列说明原因并重新排期。
同一周期内出现多次执行的，逐次登记，不得合并为一条；周期结束须完成一次汇总分析。
执行结果登记于本页「待填数据区」及配套 docx/xlsx 实物；记录保存期限与归档责任按本院档案管理规定执行，原始资料须与台账编号可对应追溯。
本条原文明确的频次口径：至少每半年。原文未载明频次时，不得自行降低院级监测资料分析（A.3.1.2、A.3.2.3 至少每季度）与重点部门小组自查（A.5.1.7 至少每半年）的要求。
发现不符合项时，当班人员先采取即时控制措施，24 小时内报科室负责人与医院感染管理部门；涉及暴发或聚集性事件的，按 A.3.4、WS/T 524 启动报告与处置流程。
整改须明确措施、责任人、完成时限，并在下一检查周期进行效果验证；按 4.4 定期汇总分析、全院或科室反馈，形成 PDCA 闭环（依据《医疗质量管理办法》第 47 条所列为医疗质量管理工具）。
| 自查期次 | 计划日期（填写） | 实际日期（填写） | 自查项目 | 发现问题 | 整改措施 | 完成时限 | 效果验证 | 自查人签字 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 列名 | 填写口径 |
|---|---|
| 自查期次 | 据实填写，保持与原始记录一致；无内容时填「无」并注明，不留空白。 |
| 计划日期（填写） | 填写实际发生或计划日期（YYYY-MM-DD）；计划与实际不一致时两列分别填写。 |
| 实际日期（填写） | 填写实际发生或计划日期（YYYY-MM-DD）；计划与实际不一致时两列分别填写。 |
| 自查项目 | 按条款原文与本院实际逐项填写，不得删减核对点。 |
| 发现问题 | 写具体动作、责任人、完成时限与效果验证，不得只写「已整改」。 |
| 整改措施 | 写具体动作、责任人、完成时限与效果验证，不得只写「已整改」。 |
| 完成时限 | 填写实际发生或计划日期（YYYY-MM-DD）；计划与实际不一致时两列分别填写。 |
| 效果验证 | 据实填写，保持与原始记录一致；无内容时填「无」并注明，不留空白。 |
| 自查人签字 | 填本院实际岗位/姓名，签字须本人签署或电子签名，不得代签。 |
按 4.4「医院感染预防与控制工作体现持续质量改进」：本工具的检查结果应定期汇总分析、反馈到责任科室，形成「问题—措施—完成时限—效果验证」闭环并留存记录；涉及至少每季度或至少每半年频次的条款，以该条原文为准（如 A.3.1.2、A.3.2.3 为至少每季度，A.5.1.7 为至少每半年）。