依据 WS/T 592—2026《医院感染预防与控制评价标准》 第 A.5.1.5 条（原文见本页「标准原文依据」栏）。本工具用于把该条要求落到可执行、可记录、可检查的动作：下列核对点由条款原文逐条拆分而来，责任岗位、频次、记录编号由本院填写；检查结果须形成反馈与持续改进记录（4.4）。2026-06-29 发布 / 2026-12-01 实施（国卫通〔2026〕9号）。
为落实 WS/T 592—2026《医院感染预防与控制评价标准》 第 A.5.1.5 条 的要求，规范本项工作的执行、记录与检查，依据《医院感染管理办法》（2006）及本院院感管理制度，制定本执行文本。
本工具正文、判定口径与填写口径均为预设内容，仅数据单元格留空；本院名称、编号、责任人、日期、实测数值等由使用科室据实填写。标准 2026-06-29 发布 / 2026-12-01 实施（国卫通〔2026〕9号）。
适用于本院与 A.5.1.5 条要求相关的全部科室、部门及岗位。科室主要负责人为本科室第一责任人；医院感染管理部门负责制度拟定、培训指导、监督检查与资料汇总；科室医院感染管理小组负责日常落实与自查（依据 A.1.1.3、A.1.1.5、A.5.1.1）。
涉及多部门协同的，按 A.1.1.6、A.1.1.7 明确分工协作与信息共享通路；涉及重点部门的，同时执行 A.5.1 通用要求 7 条。
节点 1「受理/启动」：明确触发条件、责任岗位、关键动作与输出记录；节点间交接须有可追溯凭据，不得跳步或口头交接。
节点 2「评估与计划」：明确触发条件、责任岗位、关键动作与输出记录；节点间交接须有可追溯凭据，不得跳步或口头交接。
节点 3「组织落实」：明确触发条件、责任岗位、关键动作与输出记录；节点间交接须有可追溯凭据，不得跳步或口头交接。
节点 4「记录与监测」：明确触发条件、责任岗位、关键动作与输出记录；节点间交接须有可追溯凭据，不得跳步或口头交接。
节点 5「检查与反馈」：明确触发条件、责任岗位、关键动作与输出记录；节点间交接须有可追溯凭据，不得跳步或口头交接。
节点 6「改进与追踪」：明确触发条件、责任岗位、关键动作与输出记录；节点间交接须有可追溯凭据，不得跳步或口头交接。
本条原文共可拆分为 1 项核对点，逐项落实要求如下：（1）具有落实医院感染监测、手卫生、清洁、消毒、隔离、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等的具体措施与流程。
每项动作均须留下可核查的证据（记录、台账、报告、影像或签字），证据内容应包含时间、地点/对象、执行人、结果与原始资料编号。
判定：符合＝全部核对点有落实且证据完整；部分符合＝存在缺项但无重大风险；不符合＝关键核对点缺失或造成风险；不适用＝须书面说明并经院感管理部门确认。
执行结果登记于本页「待填数据区」及配套 docx/xlsx 实物；记录保存期限与归档责任按本院档案管理规定执行，原始资料须与台账编号可对应追溯。
本条原文明确的频次口径：由本院依据相应条款在制度中确定。原文未载明频次时，不得自行降低院级监测资料分析（A.3.1.2、A.3.2.3 至少每季度）与重点部门小组自查（A.5.1.7 至少每半年）的要求。
发现不符合项时，当班人员先采取即时控制措施，24 小时内报科室负责人与医院感染管理部门；涉及暴发或聚集性事件的，按 A.3.4、WS/T 524 启动报告与处置流程。
整改须明确措施、责任人、完成时限，并在下一检查周期进行效果验证；按 4.4 定期汇总分析、全院或科室反馈，形成 PDCA 闭环（依据《医疗质量管理办法》第 47 条所列为医疗质量管理工具）。
| 节点序号 | 流程节点 | 责任岗位 | 输入/触发 | 关键动作 | 输出/记录 | 时限（本院填写） | 异常情况处理 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 列名 | 填写口径 |
|---|---|
| 节点序号 | 据实填写，保持与原始记录一致；无内容时填「无」并注明，不留空白。 |
| 流程节点 | 据实填写，保持与原始记录一致；无内容时填「无」并注明，不留空白。 |
| 责任岗位 | 填本院实际岗位/姓名，签字须本人签署或电子签名，不得代签。 |
| 输入/触发 | 据实填写，保持与原始记录一致；无内容时填「无」并注明，不留空白。 |
| 关键动作 | 据实填写，保持与原始记录一致；无内容时填「无」并注明，不留空白。 |
| 输出/记录 | 据实填写，保持与原始记录一致；无内容时填「无」并注明，不留空白。 |
| 时限（本院填写） | 填写实际发生或计划日期（YYYY-MM-DD）；计划与实际不一致时两列分别填写。 |
| 异常情况处理 | 写具体动作、责任人、完成时限与效果验证，不得只写「已整改」。 |
按 4.4「医院感染预防与控制工作体现持续质量改进」：本工具的检查结果应定期汇总分析、反馈到责任科室，形成「问题—措施—完成时限—效果验证」闭环并留存记录；涉及至少每季度或至少每半年频次的条款，以该条原文为准（如 A.3.1.2、A.3.2.3 为至少每季度，A.5.1.7 为至少每半年）。