依据 5.3：医院感染管理质量指标宜与同地区或不同地区同类医院进行比较分析，根据评价结果及时优化医院感染防控方案，持续质量改进。「不同地区」为 2026 版新增（前言主要技术变化）。
为落实 WS/T 592—2026《医院感染预防与控制评价标准》 第 5.3 条 的要求，规范本项工作的执行、记录与检查，依据《医院感染管理办法》（2006）及本院院感管理制度，制定本执行文本。
本工具正文、判定口径与填写口径均为预设内容，仅数据单元格留空；本院名称、编号、责任人、日期、实测数值等由使用科室据实填写。标准 2026-06-29 发布 / 2026-12-01 实施（国卫通〔2026〕9号）。
适用于本院与 5.3 条要求相关的全部科室、部门及岗位。科室主要负责人为本科室第一责任人；医院感染管理部门负责制度拟定、培训指导、监督检查与资料汇总；科室医院感染管理小组负责日常落实与自查（依据 A.1.1.3、A.1.1.5、A.5.1.1）。
涉及多部门协同的，按 A.1.1.6、A.1.1.7 明确分工协作与信息共享通路；涉及重点部门的，同时执行 A.5.1 通用要求 7 条。
本条原文共可拆分为 2 项核对点，逐项落实要求如下：（1）医院感染管理质量指标宜与同地区或不同地区同类医院进行比较分析，根据评价结果及时优化医院感染防控方案，持续质量改进；（2）评价内容与要求。
每项动作均须留下可核查的证据（记录、台账、报告、影像或签字），证据内容应包含时间、地点/对象、执行人、结果与原始资料编号。
判定：符合＝全部核对点有落实且证据完整；部分符合＝存在缺项但无重大风险；不符合＝关键核对点缺失或造成风险；不适用＝须书面说明并经院感管理部门确认。
执行结果登记于本页「待填数据区」及配套 docx/xlsx 实物；记录保存期限与归档责任按本院档案管理规定执行，原始资料须与台账编号可对应追溯。
本条原文明确的频次口径：由本院依据相应条款在制度中确定。原文未载明频次时，不得自行降低院级监测资料分析（A.3.1.2、A.3.2.3 至少每季度）与重点部门小组自查（A.5.1.7 至少每半年）的要求。
发现不符合项时，当班人员先采取即时控制措施，24 小时内报科室负责人与医院感染管理部门；涉及暴发或聚集性事件的，按 A.3.4、WS/T 524 启动报告与处置流程。
整改须明确措施、责任人、完成时限，并在下一检查周期进行效果验证；按 4.4 定期汇总分析、全院或科室反馈，形成 PDCA 闭环（依据《医疗质量管理办法》第 47 条所列为医疗质量管理工具）。
| 指标名称 | 指标定义/口径 | 本院本期值 | 同地区同类医院值 | 不同地区同类医院值 | 数据来源与时点 | 差距分析 | 优化措施 | 复评日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 列名 | 填写口径 |
|---|---|
| 指标名称 | 按条款原文与本院实际逐项填写，不得删减核对点。 |
| 指标定义/口径 | 按条款原文与本院实际逐项填写，不得删减核对点。 |
| 本院本期值 | 按统一统计口径（注明分子/分母与数据时点）计算后填写；工具不预设任何数值。 |
| 同地区同类医院值 | 按统一统计口径（注明分子/分母与数据时点）计算后填写；工具不预设任何数值。 |
| 不同地区同类医院值 | 按统一统计口径（注明分子/分母与数据时点）计算后填写；工具不预设任何数值。 |
| 数据来源与时点 | 按统一统计口径（注明分子/分母与数据时点）计算后填写；工具不预设任何数值。 |
| 差距分析 | 据实填写，保持与原始记录一致；无内容时填「无」并注明，不留空白。 |
| 优化措施 | 写具体动作、责任人、完成时限与效果验证，不得只写「已整改」。 |
| 复评日期 | 填写实际发生或计划日期（YYYY-MM-DD）；计划与实际不一致时两列分别填写。 |
按 4.4「医院感染预防与控制工作体现持续质量改进」：本工具的检查结果应定期汇总分析、反馈到责任科室，形成「问题—措施—完成时限—效果验证」闭环并留存记录；涉及至少每季度或至少每半年频次的条款，以该条原文为准（如 A.3.1.2、A.3.2.3 为至少每季度，A.5.1.7 为至少每半年）。