检查主体：卫生健康监督所、医院评审专家组、上级院感质控中心
院感委员会、三级网络、专职人员配置、年度计划总结与制度版本管理
适用范围：全院 · 院级归口 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：院办、医务科、护理部、人事科、各临床医技科室
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
第一条 为落实组织管理与制度体系相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）；WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）；本机构章程与院感管理委员会章程（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 院级归口，由院感科归口，协同部门为院办、医务科、护理部、人事科、各临床医技科室。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 院级设医院感染管理委员会，成员涵盖医务、护理、院感、检验、药学、设备、后勤与重点部门，名单每年复核并留签批件。
第七条 建立院级—科室—班组三级感控网络，每科室指定感控医师与感控护士，人员变动后按本机构流程报备更新。
第八条 院感科为全院感控归口部门，负责制度起草、监测汇总、督导通报、培训组织与暴发处置协调，不代替临床科室执行。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：院感委员会与三级网络人员台账、制度版本与修订台账、年度计划与总结登记表、院感科督导排班与覆盖表、科室感控考核结果汇总表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
第一条 本制度为组织管理与制度体系的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 院级归口。
第二条 全部制度实行版本号、生效日期与旧版归档，换版时同步回收临床科室旧版并留发放签收记录。
第三条 年度计划、季度推进、半年小结与年度总结形成闭环，指标变化写明原因与下一年度改进项。
第四条 院感管理纳入科室年度考核，考核结果与问题整改台账挂钩，避免只打分不追踪。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：本机构章程与院感管理委员会章程（按本机构现行版本填写）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，院办、医务科、护理部、人事科、各临床医技科室为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「院感委员会由谁牵头、成员名单与最近一次会议纪要在哪里」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「三级感控网络（院级—科室—班组）名单多久更新、变更后谁签批」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「院感科专职人员与床位数、重点部门数量是否匹配，职责如何分工」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 院感制度立项、起草与发布流程 | ||||
| 院感委员会会议组织流程 | ||||
| 三级网络人员变更报备流程 | ||||
| 制度年度复核与换版流程 |
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级归口 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：院办、医务科、护理部、人事科、各临床医技科室。本规程对应「院感制度立项、起草与发布流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
院感委员会与三级网络人员台账、制度版本与修订台账、年度计划与总结登记表。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级归口 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：院办、医务科、护理部、人事科、各临床医技科室。本规程对应「院感委员会会议组织流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
院感委员会与三级网络人员台账、制度版本与修订台账、年度计划与总结登记表。
本件主要依据：本机构章程与院感管理委员会章程（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 院级归口 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：院办、医务科、护理部、人事科、各临床医技科室。本规程对应「三级网络人员变更报备流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
院感委员会与三级网络人员台账、制度版本与修订台账、年度计划与总结登记表。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级归口 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：院办、医务科、护理部、人事科、各临床医技科室。本规程对应「制度年度复核与换版流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
院感委员会与三级网络人员台账、制度版本与修订台账、年度计划与总结登记表。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
委员会主任委员长期不能履职，或院感科专职人员临时缺位，导致审议、监测与督导中断。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用院感委员会与三级网络人员台账、制度版本与修订台账留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
上级发布新版标准或属地监管提出书面整改，现行制度条款与之不一致。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用院感委员会与三级网络人员台账、制度版本与修订台账留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级归口。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：年度、层级、科室、姓名、岗位/职务、培训情况、生效日期均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 年度 | 层级 | 科室 | 姓名 | 岗位/职务 | 培训情况 | 生效日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级归口。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：制度编号、制度名称、版本号、生效日期、修订依据、旧版归档号、签收科室均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 制度编号 | 制度名称 | 版本号 | 生效日期 | 修订依据 | 旧版归档号 | 签收科室 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构章程与院感管理委员会章程（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 院级归口。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：年度、计划项、牵头部门、协同部门、完成时限、阶段结论、审定人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 年度 | 计划项 | 牵头部门 | 协同部门 | 完成时限 | 阶段结论 | 审定人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级归口。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：月份、受检科室、检查方向、检查人、发现问题数、复查日期、复核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 月份 | 受检科室 | 检查方向 | 检查人 | 发现问题数 | 复查日期 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级归口。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：季度、科室、考核项目、得分口径、主要问题、整改期限、追踪结论均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 季度 | 科室 | 考核项目 | 得分口径 | 主要问题 | 整改期限 | 追踪结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康监督所、医院评审专家组、上级院感质控中心 ｜ 职责域：组织管理与制度体系（院感委员会、三级网络、专职人员配置、年度计划总结与制度版本管理）
A01 组织管理与制度体系 · 管理制度（总则与职责）、A02 组织管理与制度体系 · 专项管理要求、A03 组织管理与制度体系 · 岗位分工与协同考核制度、B01 组织管理与制度体系 · 院感制度立项、起草与发布流程、B02 组织管理与制度体系 · 院感委员会会议组织流程、B03 组织管理与制度体系 · 三级网络人员变更报备流程、B04 组织管理与制度体系 · 制度年度复核与换版流程、C01 组织管理与制度体系 · 院感委员会不能履职或专职人员缺位时的代行预案、C02 组织管理与制度体系 · 上位标准换版导致现行制度冲突的紧急换版预案、D01 组织管理与制度体系 · 院感委员会与三级网络人员台账、D02 组织管理与制度体系 · 制度版本与修订台账、D03 组织管理与制度体系 · 年度计划与总结登记表、D04 组织管理与制度体系 · 院感科督导排班与覆盖表、D05 组织管理与制度体系 · 科室感控考核结果汇总表。
常见不符合项：名单未随人员变动更新、纪要有讨论无责任人与时限、旧版制度仍在临床使用。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康监督所、医院评审专家组、上级院感质控中心 ｜ 职责域：组织管理与制度体系（院感委员会、三级网络、专职人员配置、年度计划总结与制度版本管理）
A01 组织管理与制度体系 · 管理制度（总则与职责）、A02 组织管理与制度体系 · 专项管理要求、A03 组织管理与制度体系 · 岗位分工与协同考核制度、B01 组织管理与制度体系 · 院感制度立项、起草与发布流程、B02 组织管理与制度体系 · 院感委员会会议组织流程、B03 组织管理与制度体系 · 三级网络人员变更报备流程、B04 组织管理与制度体系 · 制度年度复核与换版流程、C01 组织管理与制度体系 · 院感委员会不能履职或专职人员缺位时的代行预案、C02 组织管理与制度体系 · 上位标准换版导致现行制度冲突的紧急换版预案、D01 组织管理与制度体系 · 院感委员会与三级网络人员台账、D02 组织管理与制度体系 · 制度版本与修订台账、D03 组织管理与制度体系 · 年度计划与总结登记表、D04 组织管理与制度体系 · 院感科督导排班与覆盖表、D05 组织管理与制度体系 · 科室感控考核结果汇总表、F01 组织管理与制度体系 · 依法执业与组织管理迎检问答卡。
常见不符合项：只有计划没有阶段结论，或整改只有完成勾选项、没有复核人签字。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。