检查主体：上级院感质控中心、评审专家组、卫生健康监督所
手术部、ICU、新生儿、血透、器官移植、内镜、CSSD、口腔等部门的全院感控统筹
适用范围：全院 · 重点部门清单内各部门 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、后勤、各重点部门负责人
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
第一条 为落实重点部门与重点环节相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 855—2025《手术部（室）医院感染控制标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 854—2025《血液透析部门（中心）医院感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 859—2025《新生儿病区医院感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 853—2025《器官移植病区医院感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 重点部门清单内各部门，由院感科归口，协同部门为医务科、护理部、设备科、后勤、各重点部门负责人。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 建立全院重点部门清单，逐部门写明归口、负责人、适用标准与专属风险点，每年复核一次。
第七条 按部门分别制定感控要求，不用一份通用制度覆盖全部；差异点写明本部门实际配置与触发条款。
第八条 院感科对重点部门实行分部门督导与分部门反馈，问题按部门编号进入整改台账。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：全院重点部门清单与年度复核表、重点部门分部门督导记录表、重点部门布局与启用前验收表、重点部门专属制度台账、重点部门监测指标分表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：WS/T 855—2025《手术部（室）医院感染控制标准》（条号按现行版本核对）
第一条 本制度为重点部门与重点环节的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 重点部门清单内各部门。
第二条 重点部门布局、人流物流、洁污分流与通风方案在启用前由院感科参与审核并留书面意见。
第三条 重点部门监测指标单独汇总，与全院均值分开呈现，避免被整体数据掩盖。
第四条 重点部门的人员培训、健康检查与物资配置按本部门风险点单列，不并入全院通用台账。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：WS/T 854—2025《血液透析部门（中心）医院感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，医务科、护理部、设备科、后勤、各重点部门负责人为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「全院重点部门清单怎么界定、多久复核一次，新增科室如何纳入」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「每个重点部门有没有专属感控要求，还是全用同一份通用制度」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「院感科对重点部门督导发现的问题如何分部门反馈、如何复查」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 重点部门清单建立与年度复核流程 | ||||
| 重点部门分部门督导流程 | ||||
| 重点部门专属制度评审流程 | ||||
| 重点部门启用前感控验收流程 |
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门清单内各部门 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、后勤、各重点部门负责人。本规程对应「重点部门清单建立与年度复核流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
全院重点部门清单与年度复核表、重点部门分部门督导记录表、重点部门布局与启用前验收表。
本件主要依据：WS/T 855—2025《手术部（室）医院感染控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门清单内各部门 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、后勤、各重点部门负责人。本规程对应「重点部门分部门督导流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
全院重点部门清单与年度复核表、重点部门分部门督导记录表、重点部门布局与启用前验收表。
本件主要依据：WS/T 854—2025《血液透析部门（中心）医院感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门清单内各部门 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、后勤、各重点部门负责人。本规程对应「重点部门专属制度评审流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
全院重点部门清单与年度复核表、重点部门分部门督导记录表、重点部门布局与启用前验收表。
本件主要依据：WS/T 859—2025《新生儿病区医院感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门清单内各部门 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、后勤、各重点部门负责人。本规程对应「重点部门启用前感控验收流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
全院重点部门清单与年度复核表、重点部门分部门督导记录表、重点部门布局与启用前验收表。
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
新建或临时启用的重点部门尚无专属细则，或原细则与新版标准冲突。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用全院重点部门清单与年度复核表、重点部门分部门督导记录表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 855—2025《手术部（室）医院感染控制标准》（条号按现行版本核对）
某重点部门连续出现指标异常或同类问题反复发生。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用全院重点部门清单与年度复核表、重点部门分部门督导记录表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门清单内各部门。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：年度、部门、负责人、床/椅位数、主要风险点、适用标准号、复核结论均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 年度 | 部门 | 负责人 | 床/椅位数 | 主要风险点 | 适用标准号 | 复核结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 855—2025《手术部（室）医院感染控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门清单内各部门。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：检查日、部门、检查项目、符合情况、问题编号、责任人、复查日期均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 检查日 | 部门 | 检查项目 | 符合情况 | 问题编号 | 责任人 | 复查日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 854—2025《血液透析部门（中心）医院感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门清单内各部门。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：部门、验收事项、布局/人流物流、通风与洗手设施、整改项、验收结论、验收人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 部门 | 验收事项 | 布局/人流物流 | 通风与洗手设施 | 整改项 | 验收结论 | 验收人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 859—2025《新生儿病区医院感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门清单内各部门。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：部门、制度名称、版本号、适用标准号、会签部门、生效日期、发放签收均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 部门 | 制度名称 | 版本号 | 适用标准号 | 会签部门 | 生效日期 | 发放签收 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 853—2025《器官移植病区医院感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门清单内各部门。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：月份、部门、监测项目、分母、病例数、指标值、与全院均值比较均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 月份 | 部门 | 监测项目 | 分母 | 病例数 | 指标值 | 与全院均值比较 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：上级院感质控中心、评审专家组、卫生健康监督所 ｜ 职责域：重点部门与重点环节（手术部、ICU、新生儿、血透、器官移植、内镜、CSSD、口腔等部门的全院感控统筹）
A07 重点部门与重点环节 · 管理制度（总则与职责）、A08 重点部门与重点环节 · 专项管理要求、A09 重点部门与重点环节 · 岗位分工与协同考核制度、B09 重点部门与重点环节 · 重点部门清单建立与年度复核流程、B10 重点部门与重点环节 · 重点部门分部门督导流程、B11 重点部门与重点环节 · 重点部门专属制度评审流程、B12 重点部门与重点环节 · 重点部门启用前感控验收流程、C05 重点部门与重点环节 · 重点部门感控要求缺失应急补位预案、C06 重点部门与重点环节 · 重点部门监测指标持续异常处置预案、D11 重点部门与重点环节 · 全院重点部门清单与年度复核表、D12 重点部门与重点环节 · 重点部门分部门督导记录表、D13 重点部门与重点环节 · 重点部门布局与启用前验收表、D14 重点部门与重点环节 · 重点部门专属制度台账、D15 重点部门与重点环节 · 重点部门监测指标分表。
常见不符合项：所有部门共用一张检查表、清单多年未更新、验收只有口头同意。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：WS/T 855—2025《手术部（室）医院感染控制标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：上级院感质控中心、评审专家组、卫生健康监督所 ｜ 职责域：重点部门与重点环节（手术部、ICU、新生儿、血透、器官移植、内镜、CSSD、口腔等部门的全院感控统筹）
A07 重点部门与重点环节 · 管理制度（总则与职责）、A08 重点部门与重点环节 · 专项管理要求、A09 重点部门与重点环节 · 岗位分工与协同考核制度、B09 重点部门与重点环节 · 重点部门清单建立与年度复核流程、B10 重点部门与重点环节 · 重点部门分部门督导流程、B11 重点部门与重点环节 · 重点部门专属制度评审流程、B12 重点部门与重点环节 · 重点部门启用前感控验收流程、C05 重点部门与重点环节 · 重点部门感控要求缺失应急补位预案、C06 重点部门与重点环节 · 重点部门监测指标持续异常处置预案、D11 重点部门与重点环节 · 全院重点部门清单与年度复核表、D12 重点部门与重点环节 · 重点部门分部门督导记录表、D13 重点部门与重点环节 · 重点部门布局与启用前验收表、D14 重点部门与重点环节 · 重点部门专属制度台账、D15 重点部门与重点环节 · 重点部门监测指标分表、F05 重点部门与重点环节 · 重点部门专项迎检问答卡。
常见不符合项：把全院通用制度当部门细则，或异常只写「加强管理」无具体措施。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。