检查主体：卫生健康监督所、评审专家组、职业健康主管部门
全院锐器伤、血源性暴露、暴露后处置随访、员工健康检查与免疫状态管理
适用范围：全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：人事科、医务科、护理部、检验科、各科室、外包服务方
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
第一条 为落实职业暴露与员工健康相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）；WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 856—2025《安全注射标准》（条号按现行版本核对）；本机构职业暴露处置与员工健康管理制度（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员，由院感科归口，协同部门为人事科、医务科、护理部、检验科、各科室、外包服务方。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 报告入口覆盖医师、护士、医技、规培进修、保洁、护工与外包人员，报告方式与时限按本机构现行制度执行。
第七条 暴露后处置、检验与随访按本机构现行制度分节点记录，随访结论单独归档。
第八条 暴露源相关信息按最小必要原则核对，报告中不记录可识别患者信息，资料专人保管。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：职业暴露事件登记表、处置与随访节点记录表、暴露源信息核对与查阅记录表、员工健康脱敏汇总表、同类暴露系统改进台账。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
第一条 本制度为职业暴露与员工健康的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员。
第二条 员工健康检查与免疫状态资料由指定部门保管，院感科只使用脱敏汇总做趋势分析。
第三条 同类暴露反复发生时按根因分析方法从器械、流程、排班、培训与设施找系统原因，不归责个人。
第四条 涉及预防用药或专业医学判断的，一律交由具备资质的临床岗位决定，本单元资料不替代临床判断。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：WS/T 856—2025《安全注射标准》（条号按现行版本核对）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，人事科、医务科、护理部、检验科、各科室、外包服务方为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「锐器伤与血源性暴露的报告入口是否覆盖所有岗位，含外包与进修人员」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「暴露后处置、检验与随访节点按什么制度执行，记录在哪」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「暴露源信息如何核对，隐私如何保护」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 职业暴露即时报告与登记流程 | ||||
| 暴露后处置与随访节点管理流程 | ||||
| 暴露源信息核对与隐私保护流程 | ||||
| 员工健康与免疫状态资料管理流程 |
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：人事科、医务科、护理部、检验科、各科室、外包服务方。本规程对应「职业暴露即时报告与登记流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
职业暴露事件登记表、处置与随访节点记录表、暴露源信息核对与查阅记录表。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：人事科、医务科、护理部、检验科、各科室、外包服务方。本规程对应「暴露后处置与随访节点管理流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
职业暴露事件登记表、处置与随访节点记录表、暴露源信息核对与查阅记录表。
本件主要依据：WS/T 856—2025《安全注射标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：人事科、医务科、护理部、检验科、各科室、外包服务方。本规程对应「暴露源信息核对与隐私保护流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
职业暴露事件登记表、处置与随访节点记录表、暴露源信息核对与查阅记录表。
本件主要依据：本机构职业暴露处置与员工健康管理制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：人事科、医务科、护理部、检验科、各科室、外包服务方。本规程对应「员工健康与免疫状态资料管理流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
职业暴露事件登记表、处置与随访节点记录表、暴露源信息核对与查阅记录表。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
发生锐器伤、黏膜暴露或破损皮肤接触等血源性暴露。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用职业暴露事件登记表、处置与随访节点记录表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
同一科室或同一操作环节短期内多次发生同类暴露。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用职业暴露事件登记表、处置与随访节点记录表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：发生时间、科室、岗位类别、环节/器械、暴露类型、报告时间、登记人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 发生时间 | 科室 | 岗位类别 | 环节/器械 | 暴露类型 | 报告时间 | 登记人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：事件编号、处置节点、计划日期、实际日期、执行岗位、结论、失访原因均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 事件编号 | 处置节点 | 计划日期 | 实际日期 | 执行岗位 | 结论 | 失访原因 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 856—2025《安全注射标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：事件编号、核对字段、核对人、查阅人、查阅日期、用途、归还/归档均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 事件编号 | 核对字段 | 核对人 | 查阅人 | 查阅日期 | 用途 | 归还/归档 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构职业暴露处置与员工健康管理制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：统计期、岗位类别、应查人数、实查人数、脱敏项目、汇总结论、复核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 统计期 | 岗位类别 | 应查人数 | 实查人数 | 脱敏项目 | 汇总结论 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：统计期、科室/环节、发生例数、系统原因分类、改进项、责任人、复查结论均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 统计期 | 科室/环节 | 发生例数 | 系统原因分类 | 改进项 | 责任人 | 复查结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康监督所、评审专家组、职业健康主管部门 ｜ 职责域：职业暴露与员工健康（全院锐器伤、血源性暴露、暴露后处置随访、员工健康检查与免疫状态管理）
A46 职业暴露与员工健康 · 管理制度（总则与职责）、A47 职业暴露与员工健康 · 专项管理要求、A48 职业暴露与员工健康 · 岗位分工与协同考核制度、B61 职业暴露与员工健康 · 职业暴露即时报告与登记流程、B62 职业暴露与员工健康 · 暴露后处置与随访节点管理流程、B63 职业暴露与员工健康 · 暴露源信息核对与隐私保护流程、B64 职业暴露与员工健康 · 员工健康与免疫状态资料管理流程、C31 职业暴露与员工健康 · 血源性暴露应急处置预案、C32 职业暴露与员工健康 · 同一环节反复发生暴露的专项改进预案、D76 职业暴露与员工健康 · 职业暴露事件登记表、D77 职业暴露与员工健康 · 处置与随访节点记录表、D78 职业暴露与员工健康 · 暴露源信息核对与查阅记录表、D79 职业暴露与员工健康 · 员工健康脱敏汇总表、D80 职业暴露与员工健康 · 同类暴露系统改进台账。
常见不符合项：报告入口只覆盖在编人员、随访表无失访标注、登记表含可识别患者信息。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康监督所、评审专家组、职业健康主管部门 ｜ 职责域：职业暴露与员工健康（全院锐器伤、血源性暴露、暴露后处置随访、员工健康检查与免疫状态管理）
A46 职业暴露与员工健康 · 管理制度（总则与职责）、A47 职业暴露与员工健康 · 专项管理要求、A48 职业暴露与员工健康 · 岗位分工与协同考核制度、B61 职业暴露与员工健康 · 职业暴露即时报告与登记流程、B62 职业暴露与员工健康 · 暴露后处置与随访节点管理流程、B63 职业暴露与员工健康 · 暴露源信息核对与隐私保护流程、B64 职业暴露与员工健康 · 员工健康与免疫状态资料管理流程、C31 职业暴露与员工健康 · 血源性暴露应急处置预案、C32 职业暴露与员工健康 · 同一环节反复发生暴露的专项改进预案、D76 职业暴露与员工健康 · 职业暴露事件登记表、D77 职业暴露与员工健康 · 处置与随访节点记录表、D78 职业暴露与员工健康 · 暴露源信息核对与查阅记录表、D79 职业暴露与员工健康 · 员工健康脱敏汇总表、D80 职业暴露与员工健康 · 同类暴露系统改进台账、F31 职业暴露与员工健康 · 职业防护专项迎检问答卡。
常见不符合项：只写「加强个人防护」无设施或流程改动，或在资料里替临床下用药结论。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。