检查主体：评审专家组、上级院感质控中心、信息科与院级质量会
全院院感监测信息系统、数据接口、报表与轻量化工具的需求调查、优先级与差距分析
适用范围：全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：信息科、检验科、医务科、护理部、病案统计、各临床科室
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：方法依据：小工具／软件需求调查方法参考件（现状盘点、利益相关者、MoSCoW／KANO、价值-难度、六步法）
第一条 为落实院感信息化与监测工具需求相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：方法依据：小工具／软件需求调查方法参考件（现状盘点、利益相关者、MoSCoW／KANO、价值-难度、六步法）；WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）；本机构信息系统与数据安全管理制度（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室，由院感科归口，协同部门为信息科、检验科、医务科、护理部、病案统计、各临床科室。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 定期盘点院感相关系统与轻量工具，逐项记录使用岗位、频率、主要问题与替代方式。
第七条 监测指标的数据来源、字段、抽取规则与判定口径形成文档，规则变更写明变更日、影响范围与历史数据处理。
第八条 需求收集覆盖院感专员、临床医护、检验、设备、信息与管理者，按角色分别记录关注点。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：在用系统与工具盘点表、需求归集与优先级表、指标口径与接口规则文档表、数据一致性验证记录表、系统中断与补录记录表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
第一条 本制度为院感信息化与监测工具需求的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室。
第二条 需求按功能域、来源与形态归类，用 MoSCoW 或 KANO 结合价值-难度矩阵排优先级，区分速赢与规划项。
第三条 系统上线、接口调整或规则变更后做数据一致性验证，保留比对样本与差异说明。
第四条 涉及患者信息的导出与展示按本机构数据安全管理制度执行，汇总与对外材料使用脱敏口径。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，信息科、检验科、医务科、护理部、病案统计、各临床科室为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「现有院感相关系统与工具有哪些，使用频率与主要问题是否盘点过」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「监测指标的数据来源与接口规则是否形成文档，变更是否留痕」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「需求从哪些岗位收集，是否覆盖院感专员、临床、检验与信息科」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 现状盘点与痛点登记流程 | ||||
| 需求归集与优先级评定流程 | ||||
| 接口规则变更与数据一致性验证流程 | ||||
| 报表口径文档维护流程 |
本件主要依据：方法依据：小工具／软件需求调查方法参考件（现状盘点、利益相关者、MoSCoW／KANO、价值-难度、六步法）
适用范围：全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：信息科、检验科、医务科、护理部、病案统计、各临床科室。本规程对应「现状盘点与痛点登记流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
在用系统与工具盘点表、需求归集与优先级表、指标口径与接口规则文档表。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：信息科、检验科、医务科、护理部、病案统计、各临床科室。本规程对应「需求归集与优先级评定流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
在用系统与工具盘点表、需求归集与优先级表、指标口径与接口规则文档表。
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：信息科、检验科、医务科、护理部、病案统计、各临床科室。本规程对应「接口规则变更与数据一致性验证流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
在用系统与工具盘点表、需求归集与优先级表、指标口径与接口规则文档表。
本件主要依据：本机构信息系统与数据安全管理制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：信息科、检验科、医务科、护理部、病案统计、各临床科室。本规程对应「报表口径文档维护流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
在用系统与工具盘点表、需求归集与优先级表、指标口径与接口规则文档表。
本件主要依据：方法依据：小工具／软件需求调查方法参考件（现状盘点、利益相关者、MoSCoW／KANO、价值-难度、六步法）
接口中断、抽取规则调整错误导致报表数据与原始记录不一致。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用在用系统与工具盘点表、需求归集与优先级表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
院感监测系统长时间不可用，影响病例上报与月报。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用在用系统与工具盘点表、需求归集与优先级表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：方法依据：小工具／软件需求调查方法参考件（现状盘点、利益相关者、MoSCoW／KANO、价值-难度、六步法）
适用范围：全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：盘点日、系统/工具名、使用岗位、使用频率、主要问题、替代方式、盘点人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 盘点日 | 系统/工具名 | 使用岗位 | 使用频率 | 主要问题 | 替代方式 | 盘点人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：需求编号、功能域、来源岗位、优先级方法、优先级结论、建议形态、责任方均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 需求编号 | 功能域 | 来源岗位 | 优先级方法 | 优先级结论 | 建议形态 | 责任方 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：指标名、数据来源、字段/规则、判定口径版本、生效日、变更说明、维护人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 指标名 | 数据来源 | 字段/规则 | 判定口径版本 | 生效日 | 变更说明 | 维护人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构信息系统与数据安全管理制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：验证日、触发事项、样本范围、差异项、处理方式、验证结论、验证人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 验证日 | 触发事项 | 样本范围 | 差异项 | 处理方式 | 验证结论 | 验证人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：方法依据：小工具／软件需求调查方法参考件（现状盘点、利益相关者、MoSCoW／KANO、价值-难度、六步法）
适用范围：全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：起止时间、影响功能、临时方式、补录范围、比对结论、批准人、结案结论均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 起止时间 | 影响功能 | 临时方式 | 补录范围 | 比对结论 | 批准人 | 结案结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：方法依据：小工具／软件需求调查方法参考件（现状盘点、利益相关者、MoSCoW／KANO、价值-难度、六步法）
检查主体：评审专家组、上级院感质控中心、信息科与院级质量会 ｜ 职责域：院感信息化与监测工具需求（全院院感监测信息系统、数据接口、报表与轻量化工具的需求调查、优先级与差距分析）
A64 院感信息化与监测工具需求 · 管理制度（总则与职责）、A65 院感信息化与监测工具需求 · 专项管理要求、A66 院感信息化与监测工具需求 · 岗位分工与协同考核制度、B85 院感信息化与监测工具需求 · 现状盘点与痛点登记流程、B86 院感信息化与监测工具需求 · 需求归集与优先级评定流程、B87 院感信息化与监测工具需求 · 接口规则变更与数据一致性验证流程、B88 院感信息化与监测工具需求 · 报表口径文档维护流程、C43 院感信息化与监测工具需求 · 监测数据接口中断或规则错误处置预案、C44 院感信息化与监测工具需求 · 关键系统长时间不可用的替代流程预案、D106 院感信息化与监测工具需求 · 在用系统与工具盘点表、D107 院感信息化与监测工具需求 · 需求归集与优先级表、D108 院感信息化与监测工具需求 · 指标口径与接口规则文档表、D109 院感信息化与监测工具需求 · 数据一致性验证记录表、D110 院感信息化与监测工具需求 · 系统中断与补录记录表。
常见不符合项：口径靠经办人口述、报表无版本、规则变更不评估历史数据。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：评审专家组、上级院感质控中心、信息科与院级质量会 ｜ 职责域：院感信息化与监测工具需求（全院院感监测信息系统、数据接口、报表与轻量化工具的需求调查、优先级与差距分析）
A64 院感信息化与监测工具需求 · 管理制度（总则与职责）、A65 院感信息化与监测工具需求 · 专项管理要求、A66 院感信息化与监测工具需求 · 岗位分工与协同考核制度、B85 院感信息化与监测工具需求 · 现状盘点与痛点登记流程、B86 院感信息化与监测工具需求 · 需求归集与优先级评定流程、B87 院感信息化与监测工具需求 · 接口规则变更与数据一致性验证流程、B88 院感信息化与监测工具需求 · 报表口径文档维护流程、C43 院感信息化与监测工具需求 · 监测数据接口中断或规则错误处置预案、C44 院感信息化与监测工具需求 · 关键系统长时间不可用的替代流程预案、D106 院感信息化与监测工具需求 · 在用系统与工具盘点表、D107 院感信息化与监测工具需求 · 需求归集与优先级表、D108 院感信息化与监测工具需求 · 指标口径与接口规则文档表、D109 院感信息化与监测工具需求 · 数据一致性验证记录表、D110 院感信息化与监测工具需求 · 系统中断与补录记录表、F43 院感信息化与监测工具需求 · 信息化迎检问答卡。
常见不符合项：需求只来自信息科、优先级凭主观排序、中断期无线下记录。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。