检查主体：上级院感质控中心、评审专家组、卫生健康监督所
全院手卫生设施配置、五个时刻、依从性调查、督导反馈与标准预防落实
适用范围：全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：护理部、医务科、设备科、后勤、各科室、保洁与护工服务方
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：WS/T 313—2019《医务人员手卫生规范》（条号按现行版本核对）
第一条 为落实手卫生与标准预防相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：WS/T 313—2019《医务人员手卫生规范》（条号按现行版本核对）；WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）；本机构手卫生与标准预防管理制度（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员，由院感科归口，协同部门为护理部、医务科、设备科、后勤、各科室、保洁与护工服务方。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 建立全院手卫生设施点位清单，逐点记录设施类型、完好状态与补充责任，缺项按流程补齐并验收。
第七条 依从性调查按本机构现行制度抽样，观察员经统一培训，数据按科室、岗位与时刻分别汇总。
第八条 培训覆盖医师、护士、医技、保洁、护工与外包人员，岗位不同则案例与考核重点不同。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：手卫生设施点位与完好状态表、手卫生依从性观察原始表、分层汇总与反馈表、培训与考核记录表、手卫生用品领用与对照表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
第一条 本制度为手卫生与标准预防的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员。
第二条 手消毒剂与干手用品领用数据按科室统计，与依从性结果并列呈现，差异明显时先核数据口径。
第三条 督导结果分科室反馈，共性问题从设施、流程与排班等系统层面分析，不以个人批评替代改进。
第四条 标准预防相关要求与隔离、防护用品使用衔接，避免多套制度各说各话。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：本机构手卫生与标准预防管理制度（按本机构现行版本填写）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，护理部、医务科、设备科、后勤、各科室、保洁与护工服务方为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「全院手卫生设施点位清单在哪，缺项如何补、谁验收」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「依从性调查怎么抽样、观察员怎么培训，数据是否按科室分开」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「五个时刻的培训覆盖哪些岗位，保洁与护工是否纳入」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 手卫生设施点位核查与补齐流程 | ||||
| 手卫生依从性观察流程 | ||||
| 全员手卫生培训与考核流程 | ||||
| 消耗量统计与数据对照流程 |
本件主要依据：WS/T 313—2019《医务人员手卫生规范》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：护理部、医务科、设备科、后勤、各科室、保洁与护工服务方。本规程对应「手卫生设施点位核查与补齐流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
手卫生设施点位与完好状态表、手卫生依从性观察原始表、分层汇总与反馈表。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：护理部、医务科、设备科、后勤、各科室、保洁与护工服务方。本规程对应「手卫生依从性观察流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
手卫生设施点位与完好状态表、手卫生依从性观察原始表、分层汇总与反馈表。
本件主要依据：本机构手卫生与标准预防管理制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：护理部、医务科、设备科、后勤、各科室、保洁与护工服务方。本规程对应「全员手卫生培训与考核流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
手卫生设施点位与完好状态表、手卫生依从性观察原始表、分层汇总与反馈表。
本件主要依据：WS/T 313—2019《医务人员手卫生规范》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：护理部、医务科、设备科、后勤、各科室、保洁与护工服务方。本规程对应「消耗量统计与数据对照流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
手卫生设施点位与完好状态表、手卫生依从性观察原始表、分层汇总与反馈表。
本件主要依据：WS/T 313—2019《医务人员手卫生规范》（条号按现行版本核对）
供水中断、设施集中损坏或手消毒剂供应中断，影响多个诊疗区域。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用手卫生设施点位与完好状态表、手卫生依从性观察原始表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
某科室依从性结果明显异常，与消耗量或现场观察明显不符。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用手卫生设施点位与完好状态表、手卫生依从性观察原始表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 313—2019《医务人员手卫生规范》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：区域、点位、设施类型、完好状态、补充责任人、核查日期、验收结论均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 区域 | 点位 | 设施类型 | 完好状态 | 补充责任人 | 核查日期 | 验收结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：观察日、科室、岗位、时机类别、机会数、执行数、观察员均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 观察日 | 科室 | 岗位 | 时机类别 | 机会数 | 执行数 | 观察员 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构手卫生与标准预防管理制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：统计期、科室、岗位、依从性结果、抽样局限说明、反馈日期、科室签收均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 统计期 | 科室 | 岗位 | 依从性结果 | 抽样局限说明 | 反馈日期 | 科室签收 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 313—2019《医务人员手卫生规范》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：培训日期、岗位类别、课件版本、参训人数、考核方式、未达标人数、复训完成日均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 培训日期 | 岗位类别 | 课件版本 | 参训人数 | 考核方式 | 未达标人数 | 复训完成日 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：月份、科室、领用量、床日/就诊量、依从性结果、差异说明、复核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 月份 | 科室 | 领用量 | 床日/就诊量 | 依从性结果 | 差异说明 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 313—2019《医务人员手卫生规范》（条号按现行版本核对）
检查主体：上级院感质控中心、评审专家组、卫生健康监督所 ｜ 职责域：手卫生与标准预防（全院手卫生设施配置、五个时刻、依从性调查、督导反馈与标准预防落实）
A19 手卫生与标准预防 · 管理制度（总则与职责）、A20 手卫生与标准预防 · 专项管理要求、A21 手卫生与标准预防 · 岗位分工与协同考核制度、B25 手卫生与标准预防 · 手卫生设施点位核查与补齐流程、B26 手卫生与标准预防 · 手卫生依从性观察流程、B27 手卫生与标准预防 · 全员手卫生培训与考核流程、B28 手卫生与标准预防 · 消耗量统计与数据对照流程、C13 手卫生与标准预防 · 手卫生设施大面积失效应急补位预案、C14 手卫生与标准预防 · 依从性数据异常波动核实预案、D31 手卫生与标准预防 · 手卫生设施点位与完好状态表、D32 手卫生与标准预防 · 手卫生依从性观察原始表、D33 手卫生与标准预防 · 分层汇总与反馈表、D34 手卫生与标准预防 · 培训与考核记录表、D35 手卫生与标准预防 · 手卫生用品领用与对照表。
常见不符合项：只有全院一个总数、观察表无时机分类、外包人员无培训记录。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：上级院感质控中心、评审专家组、卫生健康监督所 ｜ 职责域：手卫生与标准预防（全院手卫生设施配置、五个时刻、依从性调查、督导反馈与标准预防落实）
A19 手卫生与标准预防 · 管理制度（总则与职责）、A20 手卫生与标准预防 · 专项管理要求、A21 手卫生与标准预防 · 岗位分工与协同考核制度、B25 手卫生与标准预防 · 手卫生设施点位核查与补齐流程、B26 手卫生与标准预防 · 手卫生依从性观察流程、B27 手卫生与标准预防 · 全员手卫生培训与考核流程、B28 手卫生与标准预防 · 消耗量统计与数据对照流程、C13 手卫生与标准预防 · 手卫生设施大面积失效应急补位预案、C14 手卫生与标准预防 · 依从性数据异常波动核实预案、D31 手卫生与标准预防 · 手卫生设施点位与完好状态表、D32 手卫生与标准预防 · 手卫生依从性观察原始表、D33 手卫生与标准预防 · 分层汇总与反馈表、D34 手卫生与标准预防 · 培训与考核记录表、D35 手卫生与标准预防 · 手卫生用品领用与对照表、F13 手卫生与标准预防 · 手卫生专项迎检问答卡。
常见不符合项：多套制度口径不一致、整改只写「加强宣教」。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。