检查主体：上级院感质控中心、评审专家组、卫生健康监督所
中心静脉导管、导尿管、呼吸机、手术部位与安全注射的全院目标性防控
适用范围：全院 · 置管与手术相关科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、手术部、ICU、药学部、设备科
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：WS/T 861—2025《手术部位感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
第一条 为落实侵入性操作相关感染防控相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：WS/T 861—2025《手术部位感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 862—2025《导尿管相关尿路感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 863—2025《呼吸机相关肺炎预防与控制标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 856—2025《安全注射标准》（条号按现行版本核对）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 置管与手术相关科室，由院感科归口，协同部门为医务科、护理部、手术部、ICU、药学部、设备科。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 对中心静脉导管、导尿管、呼吸机与手术部位分别建立目标性监测，逐项写明判定口径与分母来源。
第七条 置管前评估适应证、置管后每日评估必要性，评估结果写入病程或护理记录，责任到岗。
第八条 按本机构现行制度执行组合防控措施，逐项记录执行与未执行原因，不把依从性写成笼统达标率。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：置管每日必要性评估记录表、组合防控措施依从性核查表、手术部位感染随访登记表、器械相关感染病例复核表、目标性监测分母与留置日数表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：WS/T 862—2025《导尿管相关尿路感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
第一条 本制度为侵入性操作相关感染防控的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 置管与手术相关科室。
第二条 手术部位感染随访覆盖住院期间与出院后，随访方式、时限与失访标注按本机构现行制度执行。
第三条 安全注射相关环节纳入全院督查，锐器盒、一次性耗材与操作核对逐项留痕。
第四条 各科室指标单独汇总并做趋势比较，异常先看数据完整性再看临床过程。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：WS/T 863—2025《呼吸机相关肺炎预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，医务科、护理部、手术部、ICU、药学部、设备科为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「全院开展了哪几类器械相关感染的目标性监测，分母怎么取」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「置管与拔管的评估记录在哪里，每日评估由谁执行」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「手术部位感染的随访怎么覆盖出院后，失访如何标注」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 置管适应证与每日必要性评估流程 | ||||
| 组合防控措施依从性核查流程 | ||||
| 手术部位感染随访流程 | ||||
| 器械相关感染病例复核流程 |
本件主要依据：WS/T 861—2025《手术部位感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 置管与手术相关科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、手术部、ICU、药学部、设备科。本规程对应「置管适应证与每日必要性评估流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
置管每日必要性评估记录表、组合防控措施依从性核查表、手术部位感染随访登记表。
本件主要依据：WS/T 862—2025《导尿管相关尿路感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 置管与手术相关科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、手术部、ICU、药学部、设备科。本规程对应「组合防控措施依从性核查流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
置管每日必要性评估记录表、组合防控措施依从性核查表、手术部位感染随访登记表。
本件主要依据：WS/T 863—2025《呼吸机相关肺炎预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 置管与手术相关科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、手术部、ICU、药学部、设备科。本规程对应「手术部位感染随访流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
置管每日必要性评估记录表、组合防控措施依从性核查表、手术部位感染随访登记表。
本件主要依据：WS/T 856—2025《安全注射标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 置管与手术相关科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、手术部、ICU、药学部、设备科。本规程对应「器械相关感染病例复核流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
置管每日必要性评估记录表、组合防控措施依从性核查表、手术部位感染随访登记表。
本件主要依据：WS/T 861—2025《手术部位感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
同一科室短期内出现多例同类器械相关感染，或指标明显高于既往水平。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用置管每日必要性评估记录表、组合防控措施依从性核查表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 862—2025《导尿管相关尿路感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
常用导管、敷料、密闭式吸痰装置等供应中断或规格临时变更。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用置管每日必要性评估记录表、组合防控措施依从性核查表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 861—2025《手术部位感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 置管与手术相关科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：日期、科室、患者标识、导管类型、留置天数、评估结论、评估人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 日期 | 科室 | 患者标识 | 导管类型 | 留置天数 | 评估结论 | 评估人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 862—2025《导尿管相关尿路感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 置管与手术相关科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：核查日、科室、措施项、执行/未执行/不适用、未执行原因、核查人、复核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 核查日 | 科室 | 措施项 | 执行/未执行/不适用 | 未执行原因 | 核查人 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 863—2025《呼吸机相关肺炎预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 置管与手术相关科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：手术日期、科室、手术名称、随访节点、随访方式、切口情况、结论/失访均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 手术日期 | 科室 | 手术名称 | 随访节点 | 随访方式 | 切口情况 | 结论/失访 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 856—2025《安全注射标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 置管与手术相关科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：上报日、科室、感染部位、关联器械/手术、判定依据、复核结论、复核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 上报日 | 科室 | 感染部位 | 关联器械/手术 | 判定依据 | 复核结论 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 861—2025《手术部位感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 置管与手术相关科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：月份、科室、监测项目、患者数、留置/手术例数、总日数、数据来源均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 月份 | 科室 | 监测项目 | 患者数 | 留置/手术例数 | 总日数 | 数据来源 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 861—2025《手术部位感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：上级院感质控中心、评审专家组、卫生健康监督所 ｜ 职责域：侵入性操作相关感染防控（中心静脉导管、导尿管、呼吸机、手术部位与安全注射的全院目标性防控）
A10 侵入性操作相关感染防控 · 管理制度（总则与职责）、A11 侵入性操作相关感染防控 · 专项管理要求、A12 侵入性操作相关感染防控 · 岗位分工与协同考核制度、B13 侵入性操作相关感染防控 · 置管适应证与每日必要性评估流程、B14 侵入性操作相关感染防控 · 组合防控措施依从性核查流程、B15 侵入性操作相关感染防控 · 手术部位感染随访流程、B16 侵入性操作相关感染防控 · 器械相关感染病例复核流程、C07 侵入性操作相关感染防控 · 器械相关感染病例聚集处置预案、C08 侵入性操作相关感染防控 · 置管耗材供应中断或规格变更预案、D16 侵入性操作相关感染防控 · 置管每日必要性评估记录表、D17 侵入性操作相关感染防控 · 组合防控措施依从性核查表、D18 侵入性操作相关感染防控 · 手术部位感染随访登记表、D19 侵入性操作相关感染防控 · 器械相关感染病例复核表、D20 侵入性操作相关感染防控 · 目标性监测分母与留置日数表。
常见不符合项：分母靠估算、评估只有抽查表、未执行项空白无原因。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：WS/T 862—2025《导尿管相关尿路感染预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：上级院感质控中心、评审专家组、卫生健康监督所 ｜ 职责域：侵入性操作相关感染防控（中心静脉导管、导尿管、呼吸机、手术部位与安全注射的全院目标性防控）
A10 侵入性操作相关感染防控 · 管理制度（总则与职责）、A11 侵入性操作相关感染防控 · 专项管理要求、A12 侵入性操作相关感染防控 · 岗位分工与协同考核制度、B13 侵入性操作相关感染防控 · 置管适应证与每日必要性评估流程、B14 侵入性操作相关感染防控 · 组合防控措施依从性核查流程、B15 侵入性操作相关感染防控 · 手术部位感染随访流程、B16 侵入性操作相关感染防控 · 器械相关感染病例复核流程、C07 侵入性操作相关感染防控 · 器械相关感染病例聚集处置预案、C08 侵入性操作相关感染防控 · 置管耗材供应中断或规格变更预案、D16 侵入性操作相关感染防控 · 置管每日必要性评估记录表、D17 侵入性操作相关感染防控 · 组合防控措施依从性核查表、D18 侵入性操作相关感染防控 · 手术部位感染随访登记表、D19 侵入性操作相关感染防控 · 器械相关感染病例复核表、D20 侵入性操作相关感染防控 · 目标性监测分母与留置日数表、F07 侵入性操作相关感染防控 · 侵入性操作防控迎检问答卡。
常见不符合项：失访计入分母却未标注、判定结论无复核人、趋势图无口径版本。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。