检查主体：上级院感质控中心、评审专家组、卫生健康监督所
全院防护用品选用、穿脱顺序、一票否决项、考核评分与复训闭环
适用范围：全院 · 重点部门、采样与应急岗位 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：护理部、医务科、设备科、各科室、培训带教人员
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
第一条 为落实防护用品穿脱与考核相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）；方法依据：防护用品穿脱考核评分参考件（步骤参照 WHO 与我国卫生健康主管部门防护用品穿脱规范整理）；本机构防护用品选用与考核制度（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 重点部门、采样与应急岗位，由院感科归口，协同部门为护理部、医务科、设备科、各科室、培训带教人员。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 按岗位与操作风险确定防护用品组合清单，写明适用场景与更换条件，型号变更即时更新。
第七条 穿脱流程分步张贴于穿脱区域，穿要密合无暴露，脱要由外向内、污染面朝内，手卫生贯穿全程。
第八条 明确一票否决项：口罩密合性检查未做或漏气、污染面触碰清洁面或面部、关键节点手卫生缺失、防护服污染面外翻外漏。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：岗位防护用品组合清单、穿脱考核评分记录表、一票否决项核查表、复训与再考核台账、用品型号变更与带教记录表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：方法依据：防护用品穿脱考核评分参考件（步骤参照 WHO 与我国卫生健康主管部门防护用品穿脱规范整理）
第一条 本制度为防护用品穿脱与考核的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 重点部门、采样与应急岗位。
第二条 考核满分 100 分，合格线为总分不低于 90 且无一票否决项；80–89 需复训，低于 80 判不合格；该分值与线值为本机构自制整理件，非标准强制值。
第三条 评分员统一培训并做一致性核对，评分表实行版本号，旧版回收。
第四条 防护用品型号、规格或供应商变更时重新带教与考核，留变更前后对照记录。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：本机构防护用品选用与考核制度（按本机构现行版本填写）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，护理部、医务科、设备科、各科室、培训带教人员为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「不同岗位、不同操作对应的防护用品组合由谁定、依据是什么」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「穿脱顺序有没有分步图示与现场提示，脱摘环节如何盯防」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「一票否决项有哪些，考核不合格怎么处置」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 穿脱区域准备与用品核对流程 | ||||
| 防护用品穿戴操作流程（8 步） | ||||
| 防护用品脱摘操作流程（10 步） | ||||
| 穿脱考核组织与评分流程 |
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门、采样与应急岗位 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：护理部、医务科、设备科、各科室、培训带教人员。本规程对应「穿脱区域准备与用品核对流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
岗位防护用品组合清单、穿脱考核评分记录表、一票否决项核查表。
本件主要依据：方法依据：防护用品穿脱考核评分参考件（步骤参照 WHO 与我国卫生健康主管部门防护用品穿脱规范整理）
适用范围：全院 · 重点部门、采样与应急岗位 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：护理部、医务科、设备科、各科室、培训带教人员。本规程对应「防护用品穿戴操作流程（8 步）」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
岗位防护用品组合清单、穿脱考核评分记录表、一票否决项核查表。
本件主要依据：本机构防护用品选用与考核制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 重点部门、采样与应急岗位 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：护理部、医务科、设备科、各科室、培训带教人员。本规程对应「防护用品脱摘操作流程（10 步）」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
岗位防护用品组合清单、穿脱考核评分记录表、一票否决项核查表。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门、采样与应急岗位 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：护理部、医务科、设备科、各科室、培训带教人员。本规程对应「穿脱考核组织与评分流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
岗位防护用品组合清单、穿脱考核评分记录表、一票否决项核查表。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
作业中发现防护服破损、口罩密合失败或用品型号与岗位要求不符。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用岗位防护用品组合清单、穿脱考核评分记录表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：方法依据：防护用品穿脱考核评分参考件（步骤参照 WHO 与我国卫生健康主管部门防护用品穿脱规范整理）
某科室同批考核多人不合格或出现同类否决项。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用岗位防护用品组合清单、穿脱考核评分记录表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门、采样与应急岗位。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：岗位、操作场景、防护用品组合、型号/规格、更换条件、版本日期、审定人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 岗位 | 操作场景 | 防护用品组合 | 型号/规格 | 更换条件 | 版本日期 | 审定人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：方法依据：防护用品穿脱考核评分参考件（步骤参照 WHO 与我国卫生健康主管部门防护用品穿脱规范整理）
适用范围：全院 · 重点部门、采样与应急岗位。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：考核日、科室、岗位、穿脱分项得分、否决项、总分、评分员均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 考核日 | 科室 | 岗位 | 穿脱分项得分 | 否决项 | 总分 | 评分员 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构防护用品选用与考核制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 重点部门、采样与应急岗位。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：考核日、密合性检查、污染面接触、关键手卫生、防护服翻转、否决结论、复核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 考核日 | 密合性检查 | 污染面接触 | 关键手卫生 | 防护服翻转 | 否决结论 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门、采样与应急岗位。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：原考核日、科室、不合格原因、复训日期、再考核得分、结论、带教人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 原考核日 | 科室 | 不合格原因 | 复训日期 | 再考核得分 | 结论 | 带教人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：方法依据：防护用品穿脱考核评分参考件（步骤参照 WHO 与我国卫生健康主管部门防护用品穿脱规范整理）
适用范围：全院 · 重点部门、采样与应急岗位。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：变更日、用品名称、旧型号、新型号、带教范围、考核结论、旧版回收均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 变更日 | 用品名称 | 旧型号 | 新型号 | 带教范围 | 考核结论 | 旧版回收 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：上级院感质控中心、评审专家组、卫生健康监督所 ｜ 职责域：防护用品穿脱与考核（全院防护用品选用、穿脱顺序、一票否决项、考核评分与复训闭环）
A22 防护用品穿脱与考核 · 管理制度（总则与职责）、A23 防护用品穿脱与考核 · 专项管理要求、A24 防护用品穿脱与考核 · 岗位分工与协同考核制度、B29 防护用品穿脱与考核 · 穿脱区域准备与用品核对流程、B30 防护用品穿脱与考核 · 防护用品穿戴操作流程（8 步）、B31 防护用品穿脱与考核 · 防护用品脱摘操作流程（10 步）、B32 防护用品穿脱与考核 · 穿脱考核组织与评分流程、C15 防护用品穿脱与考核 · 防护用品破损或型号错配现场处置预案、C16 防护用品穿脱与考核 · 批量考核不合格复训预案、D36 防护用品穿脱与考核 · 岗位防护用品组合清单、D37 防护用品穿脱与考核 · 穿脱考核评分记录表、D38 防护用品穿脱与考核 · 一票否决项核查表、D39 防护用品穿脱与考核 · 复训与再考核台账、D40 防护用品穿脱与考核 · 用品型号变更与带教记录表。
常见不符合项：穿脱图示与现行评分表不一致、否决项未单独记录、复训无再考核结论。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：方法依据：防护用品穿脱考核评分参考件（步骤参照 WHO 与我国卫生健康主管部门防护用品穿脱规范整理）
检查主体：上级院感质控中心、评审专家组、卫生健康监督所 ｜ 职责域：防护用品穿脱与考核（全院防护用品选用、穿脱顺序、一票否决项、考核评分与复训闭环）
A22 防护用品穿脱与考核 · 管理制度（总则与职责）、A23 防护用品穿脱与考核 · 专项管理要求、A24 防护用品穿脱与考核 · 岗位分工与协同考核制度、B29 防护用品穿脱与考核 · 穿脱区域准备与用品核对流程、B30 防护用品穿脱与考核 · 防护用品穿戴操作流程（8 步）、B31 防护用品穿脱与考核 · 防护用品脱摘操作流程（10 步）、B32 防护用品穿脱与考核 · 穿脱考核组织与评分流程、C15 防护用品穿脱与考核 · 防护用品破损或型号错配现场处置预案、C16 防护用品穿脱与考核 · 批量考核不合格复训预案、D36 防护用品穿脱与考核 · 岗位防护用品组合清单、D37 防护用品穿脱与考核 · 穿脱考核评分记录表、D38 防护用品穿脱与考核 · 一票否决项核查表、D39 防护用品穿脱与考核 · 复训与再考核台账、D40 防护用品穿脱与考核 · 用品型号变更与带教记录表、F15 防护用品穿脱与考核 · 防护用品专项迎检问答卡。
常见不符合项：只有培训签到没有现场观察记录，或变更只换物资不换培训。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。