检查主体：评审专家组、上级院感质控中心、卫生健康监督所
全院分层培训计划、岗前培训、重点岗位专项带教、考核与再培训闭环
适用范围：全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：人事科、医务科、护理部、科教、各科室、外包服务方
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
第一条 为落实培训教育与全员考核相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）；WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）；本机构培训管理制度与岗位职责表（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员，由院感科归口，协同部门为人事科、医务科、护理部、科教、各科室、外包服务方。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 年度培训计划按岗位分层编制：管理岗、临床医技岗、重点部门岗、保洁护工与外包岗分别设内容与考核重点。
第七条 新员工、规培进修与外包人员岗前培训未完成前不安排独立上岗，完成情况由科室与院感科双向核对。
第八条 课件实行版本号与依据来源标注，上位标准换版后按本机构现行制度限期更新并重新宣贯。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：年度分层培训计划表、岗前培训与上岗资格核对表、课件版本与依据来源表、考核与复训闭环台账、演练记录与问题转办表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
第一条 本制度为培训教育与全员考核的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员。
第二条 考核不合格者登记复训与再考核，两次记录对应同一编号，形成闭环。
第三条 应急演练与常规培训分表记录，演练发现的问题按编号转入整改台账。
第四条 培训效果用抽查、现场观察与监测数据综合判断，不以签到人数替代效果评价。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：本机构培训管理制度与岗位职责表（按本机构现行版本填写）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，人事科、医务科、护理部、科教、各科室、外包服务方为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「年度培训计划是否按岗位分层，重点部门与外包人员是否单列」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「新员工与进修人员岗前培训未完成时如何限制独立上岗」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「培训课件是否有版本记录，标准换版后多久更新」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 年度分层培训计划编制流程 | ||||
| 岗前培训与上岗资格核对流程 | ||||
| 标准换版后的课件更新与宣贯流程 | ||||
| 考核不合格复训闭环流程 |
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：人事科、医务科、护理部、科教、各科室、外包服务方。本规程对应「年度分层培训计划编制流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
年度分层培训计划表、岗前培训与上岗资格核对表、课件版本与依据来源表。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：人事科、医务科、护理部、科教、各科室、外包服务方。本规程对应「岗前培训与上岗资格核对流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
年度分层培训计划表、岗前培训与上岗资格核对表、课件版本与依据来源表。
本件主要依据：本机构培训管理制度与岗位职责表（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：人事科、医务科、护理部、科教、各科室、外包服务方。本规程对应「标准换版后的课件更新与宣贯流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
年度分层培训计划表、岗前培训与上岗资格核对表、课件版本与依据来源表。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：人事科、医务科、护理部、科教、各科室、外包服务方。本规程对应「考核不合格复训闭环流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
年度分层培训计划表、岗前培训与上岗资格核对表、课件版本与依据来源表。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
需要在短时间内对大批人员完成新要求宣贯，常规集中培训不可行。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用年度分层培训计划表、岗前培训与上岗资格核对表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
发现发出的课件或考核题沿用旧版，与现行标准不一致。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用年度分层培训计划表、岗前培训与上岗资格核对表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：年度、岗位类别、培训主题、形式、责任部门、计划时间、审定人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 年度 | 岗位类别 | 培训主题 | 形式 | 责任部门 | 计划时间 | 审定人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：姓名/工号、岗位类别、入职/进场日、培训完成日、考核结论、科室核对、院感科核对均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 姓名/工号 | 岗位类别 | 入职/进场日 | 培训完成日 | 考核结论 | 科室核对 | 院感科核对 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构培训管理制度与岗位职责表（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：课件名、版本号、依据来源、生效日、适用岗位、旧版回收、编制人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 课件名 | 版本号 | 依据来源 | 生效日 | 适用岗位 | 旧版回收 | 编制人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：原考核编号、岗位、不合格原因、复训日、再考核结论、评分员、闭环状态均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 原考核编号 | 岗位 | 不合格原因 | 复训日 | 再考核结论 | 评分员 | 闭环状态 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：演练日、演练主题、参与岗位、发现问题编号、责任部门、整改期限、复核结论均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 演练日 | 演练主题 | 参与岗位 | 发现问题编号 | 责任部门 | 整改期限 | 复核结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
检查主体：评审专家组、上级院感质控中心、卫生健康监督所 ｜ 职责域：培训教育与全员考核（全院分层培训计划、岗前培训、重点岗位专项带教、考核与再培训闭环）
A49 培训教育与全员考核 · 管理制度（总则与职责）、A50 培训教育与全员考核 · 专项管理要求、A51 培训教育与全员考核 · 岗位分工与协同考核制度、B65 培训教育与全员考核 · 年度分层培训计划编制流程、B66 培训教育与全员考核 · 岗前培训与上岗资格核对流程、B67 培训教育与全员考核 · 标准换版后的课件更新与宣贯流程、B68 培训教育与全员考核 · 考核不合格复训闭环流程、C33 培训教育与全员考核 · 突发公共卫生事件期间培训应急切换预案、C34 培训教育与全员考核 · 培训资料版本错用处置预案、D81 培训教育与全员考核 · 年度分层培训计划表、D82 培训教育与全员考核 · 岗前培训与上岗资格核对表、D83 培训教育与全员考核 · 课件版本与依据来源表、D84 培训教育与全员考核 · 考核与复训闭环台账、D85 培训教育与全员考核 · 演练记录与问题转办表。
常见不符合项：全院一张课件一套试卷、岗前培训无上岗限制、换版只发通知不换课件。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：评审专家组、上级院感质控中心、卫生健康监督所 ｜ 职责域：培训教育与全员考核（全院分层培训计划、岗前培训、重点岗位专项带教、考核与再培训闭环）
A49 培训教育与全员考核 · 管理制度（总则与职责）、A50 培训教育与全员考核 · 专项管理要求、A51 培训教育与全员考核 · 岗位分工与协同考核制度、B65 培训教育与全员考核 · 年度分层培训计划编制流程、B66 培训教育与全员考核 · 岗前培训与上岗资格核对流程、B67 培训教育与全员考核 · 标准换版后的课件更新与宣贯流程、B68 培训教育与全员考核 · 考核不合格复训闭环流程、C33 培训教育与全员考核 · 突发公共卫生事件期间培训应急切换预案、C34 培训教育与全员考核 · 培训资料版本错用处置预案、D81 培训教育与全员考核 · 年度分层培训计划表、D82 培训教育与全员考核 · 岗前培训与上岗资格核对表、D83 培训教育与全员考核 · 课件版本与依据来源表、D84 培训教育与全员考核 · 考核与复训闭环台账、D85 培训教育与全员考核 · 演练记录与问题转办表、F33 培训教育与全员考核 · 培训专项迎检问答卡。
常见不符合项：只统计培训人次、复训无再考核结论、演练记录无问题编号。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。