检查主体：上级院感质控中心、卫生健康监督所、评审专家组
耐碳青霉烯类肠杆菌等重点耐药菌的监测、隔离、接触预防、环境清洁与多部门联动
适用范围：全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：检验科、药学部、医务科、护理部、后勤与保洁服务方
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：WS/T 826—2023《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
第一条 为落实多重耐药菌防控相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：WS/T 826—2023《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 512—2025《医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准》（条号按现行版本核对）；本机构多重耐药菌监测与抗菌药物联动制度（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包，由院感科归口，协同部门为检验科、药学部、医务科、护理部、后勤与保洁服务方。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 按本院流行情况确定重点管控菌清单，会同检验科与药学部定期复核并留版本记录。
第七条 建立检出—通知—接收回执的闭环，通知内容写明菌名、标本、日期与建议措施。
第八条 隔离与接触预防按本机构现行制度执行，单间或同类集中安置、专用物品与手卫生逐项记录。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：重点耐药菌在管病例台账、检出通知与接收回执表、接触预防措施执行记录表、环境清洁与终末处置记录表、解除隔离判定与交接表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
第一条 本制度为多重耐药菌防控的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包。
第二条 解除隔离由院感科会同临床按本机构现行判定口径决定，结论与依据写入记录。
第三条 环境清洁与终末消毒纳入院感科统一检查表，保洁外包人员执行同一套记录与签字要求。
第四条 与药学部建立定期信息互通，监测趋势与用药数据分别呈现，不用一方替代另一方结论。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：WS/T 512—2025《医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准》（条号按现行版本核对）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，检验科、药学部、医务科、护理部、后勤与保洁服务方为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「重点管控哪几类耐药菌，名单由谁定、多久更新」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「检验科检出后多久通知临床与院感科，通知是否有回执」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「隔离与接触预防措施谁执行、记录在哪，解除隔离由谁判定」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 耐药菌检出通知与接收回执流程 | ||||
| 隔离与接触预防措施落实流程 | ||||
| 环境清洁与终末消毒核查流程 | ||||
| 解除隔离判定与转科交接流程 |
本件主要依据：WS/T 826—2023《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：检验科、药学部、医务科、护理部、后勤与保洁服务方。本规程对应「耐药菌检出通知与接收回执流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
重点耐药菌在管病例台账、检出通知与接收回执表、接触预防措施执行记录表。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：检验科、药学部、医务科、护理部、后勤与保洁服务方。本规程对应「隔离与接触预防措施落实流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
重点耐药菌在管病例台账、检出通知与接收回执表、接触预防措施执行记录表。
本件主要依据：WS/T 512—2025《医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：检验科、药学部、医务科、护理部、后勤与保洁服务方。本规程对应「环境清洁与终末消毒核查流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
重点耐药菌在管病例台账、检出通知与接收回执表、接触预防措施执行记录表。
本件主要依据：本机构多重耐药菌监测与抗菌药物联动制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：检验科、药学部、医务科、护理部、后勤与保洁服务方。本规程对应「解除隔离判定与转科交接流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
重点耐药菌在管病例台账、检出通知与接收回执表、接触预防措施执行记录表。
本件主要依据：WS/T 826—2023《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
同一科室短期内出现多例同种耐药菌，或流行病学关联提示可能存在传播。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用重点耐药菌在管病例台账、检出通知与接收回执表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
单间不足或病区临时改造，无法按常规条件安置。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用重点耐药菌在管病例台账、检出通知与接收回执表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 826—2023《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：登记日、科室、患者标识、菌名、标本来源、隔离状态、解除日期均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 登记日 | 科室 | 患者标识 | 菌名 | 标本来源 | 隔离状态 | 解除日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：通知时间、发出方、接收科室、通知内容、接收人、回执时间、备注均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 通知时间 | 发出方 | 接收科室 | 通知内容 | 接收人 | 回执时间 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 512—2025《医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：日期、科室、措施项、执行情况、缺项原因、执行人、核查人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 日期 | 科室 | 措施项 | 执行情况 | 缺项原因 | 执行人 | 核查人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构多重耐药菌监测与抗菌药物联动制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：日期、区域/床单元、清洁类型、重点表面、执行人、复核人、抽查结论均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 日期 | 区域/床单元 | 清洁类型 | 重点表面 | 执行人 | 复核人 | 抽查结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 826—2023《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：申请日期、科室、复核依据、参与部门、判定结论、生效时间、交接记录号均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 申请日期 | 科室 | 复核依据 | 参与部门 | 判定结论 | 生效时间 | 交接记录号 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 826—2023《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：上级院感质控中心、卫生健康监督所、评审专家组 ｜ 职责域：多重耐药菌防控（耐碳青霉烯类肠杆菌等重点耐药菌的监测、隔离、接触预防、环境清洁与多部门联动）
A13 多重耐药菌防控 · 管理制度（总则与职责）、A14 多重耐药菌防控 · 专项管理要求、A15 多重耐药菌防控 · 岗位分工与协同考核制度、B17 多重耐药菌防控 · 耐药菌检出通知与接收回执流程、B18 多重耐药菌防控 · 隔离与接触预防措施落实流程、B19 多重耐药菌防控 · 环境清洁与终末消毒核查流程、B20 多重耐药菌防控 · 解除隔离判定与转科交接流程、C09 多重耐药菌防控 · 重点耐药菌疑似传播处置预案、C10 多重耐药菌防控 · 隔离条件临时不足时的替代安置预案、D21 多重耐药菌防控 · 重点耐药菌在管病例台账、D22 多重耐药菌防控 · 检出通知与接收回执表、D23 多重耐药菌防控 · 接触预防措施执行记录表、D24 多重耐药菌防控 · 环境清洁与终末处置记录表、D25 多重耐药菌防控 · 解除隔离判定与交接表。
常见不符合项：通知无回执、隔离措施只有首次记录、解除无书面结论。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：WS/T 311—2023《医院隔离技术标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：上级院感质控中心、卫生健康监督所、评审专家组 ｜ 职责域：多重耐药菌防控（耐碳青霉烯类肠杆菌等重点耐药菌的监测、隔离、接触预防、环境清洁与多部门联动）
A13 多重耐药菌防控 · 管理制度（总则与职责）、A14 多重耐药菌防控 · 专项管理要求、A15 多重耐药菌防控 · 岗位分工与协同考核制度、B17 多重耐药菌防控 · 耐药菌检出通知与接收回执流程、B18 多重耐药菌防控 · 隔离与接触预防措施落实流程、B19 多重耐药菌防控 · 环境清洁与终末消毒核查流程、B20 多重耐药菌防控 · 解除隔离判定与转科交接流程、C09 多重耐药菌防控 · 重点耐药菌疑似传播处置预案、C10 多重耐药菌防控 · 隔离条件临时不足时的替代安置预案、D21 多重耐药菌防控 · 重点耐药菌在管病例台账、D22 多重耐药菌防控 · 检出通知与接收回执表、D23 多重耐药菌防控 · 接触预防措施执行记录表、D24 多重耐药菌防控 · 环境清洁与终末处置记录表、D25 多重耐药菌防控 · 解除隔离判定与交接表、F09 多重耐药菌防控 · 多重耐药菌防控迎检问答卡。
常见不符合项：保洁记录与院感台账两套口径、联席只有签到没有结论。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。