检查主体：卫生健康监督所、评审专家组、上级院感质控中心
全院空气净化方式选择、通风系统运行维护、监测与施工期空气管理
适用范围：全院 · 重点部门与普通诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、设备科、基建、保洁服务方、各科室
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（代替 WS/T 368—2012，条号按现行版本核对）
第一条 为落实空气净化与通风系统相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（代替 WS/T 368—2012，条号按现行版本核对）；GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）；GB 19193—2025《传染病消毒规范》5.2.6（原则上不用化学因子对室内空气做预防性消毒）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 重点部门与普通诊疗区域，由院感科归口，协同部门为后勤、设备科、基建、保洁服务方、各科室。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 建立全院通风与空气净化方式清单，逐区域写明方式、设备编号、维护责任与适用条件。
第七条 过滤部件、净化设备的维护与更换按厂家说明与本机构现行制度执行，留存工单与验收记录。
第八条 重点部门空气质量监测按现行标准与本院点位清单组织，判定口径写明采用版本。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：通风与净化方式区域清单、过滤部件维护更换工单表、空气质量监测与复测表、施工维修期巡查记录表、系统运行异常与恢复记录表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）
第一条 本制度为空气净化与通风系统的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 重点部门与普通诊疗区域。
第二条 施工与维修期间设物理隔断、动线控制与清洁安排，院感科参与方案审核并留书面意见。
第三条 按 GB 19193—2025 5.2.6 的口径，原则上不采用化学因子对室内空气做预防性消毒；确需化学处置的另按现行标准与属地要求逐项核对，不自行扩大适用范围。
第四条 运行异常、停用或切换方式时登记起止时间与影响区域，恢复后做必要验证。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：GB 19193—2025《传染病消毒规范》5.2.6（原则上不用化学因子对室内空气做预防性消毒）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，后勤、设备科、基建、保洁服务方、各科室为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「全院哪些区域采用自然通风、机械通风或集中空调，清单由谁维护」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「空气净化设备与过滤部件的维护、更换按什么依据执行、记录在哪」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「重点部门空气质量的监测项目与判定口径采用哪个版本」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 通风与净化方式清单维护流程 | ||||
| 过滤部件维护与更换流程 | ||||
| 空气质量监测组织流程 | ||||
| 施工维修期空气管理流程 |
本件主要依据：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（代替 WS/T 368—2012，条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门与普通诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、设备科、基建、保洁服务方、各科室。本规程对应「通风与净化方式清单维护流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
通风与净化方式区域清单、过滤部件维护更换工单表、空气质量监测与复测表。
本件主要依据：GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门与普通诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、设备科、基建、保洁服务方、各科室。本规程对应「过滤部件维护与更换流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
通风与净化方式区域清单、过滤部件维护更换工单表、空气质量监测与复测表。
本件主要依据：GB 19193—2025《传染病消毒规范》5.2.6（原则上不用化学因子对室内空气做预防性消毒）
适用范围：全院 · 重点部门与普通诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、设备科、基建、保洁服务方、各科室。本规程对应「空气质量监测组织流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
通风与净化方式区域清单、过滤部件维护更换工单表、空气质量监测与复测表。
本件主要依据：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（代替 WS/T 368—2012，条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门与普通诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、设备科、基建、保洁服务方、各科室。本规程对应「施工维修期空气管理流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
通风与净化方式区域清单、过滤部件维护更换工单表、空气质量监测与复测表。
本件主要依据：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（代替 WS/T 368—2012，条号按现行版本核对）
重点部门通风或净化系统故障、停机，或空气质量监测结果异常。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用通风与净化方式区域清单、过滤部件维护更换工单表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）
施工或维修期间出现明显粉尘、异味或隔断失效。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用通风与净化方式区域清单、过滤部件维护更换工单表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（代替 WS/T 368—2012，条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门与普通诊疗区域。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：区域、通风方式、设备编号、服务范围、维护责任人、版本日期、复核结论均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 区域 | 通风方式 | 设备编号 | 服务范围 | 维护责任人 | 版本日期 | 复核结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门与普通诊疗区域。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：作业日、设备编号、部件名称、批号、作业内容、验收人、验证结论均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 作业日 | 设备编号 | 部件名称 | 批号 | 作业内容 | 验收人 | 验证结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：GB 19193—2025《传染病消毒规范》5.2.6（原则上不用化学因子对室内空气做预防性消毒）
适用范围：全院 · 重点部门与普通诊疗区域。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：采样日、区域、监测项目、判定口径版本、结果、复测结果、处置结论均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 采样日 | 区域 | 监测项目 | 判定口径版本 | 结果 | 复测结果 | 处置结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（代替 WS/T 368—2012，条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门与普通诊疗区域。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：巡查日、施工区域、隔断状态、动线控制、清洁情况、问题编号、巡查人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 巡查日 | 施工区域 | 隔断状态 | 动线控制 | 清洁情况 | 问题编号 | 巡查人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 重点部门与普通诊疗区域。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：起止时间、区域、异常描述、临时措施、批准人、恢复确认、结案结论均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 起止时间 | 区域 | 异常描述 | 临时措施 | 批准人 | 恢复确认 | 结案结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（代替 WS/T 368—2012，条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康监督所、评审专家组、上级院感质控中心 ｜ 职责域：空气净化与通风系统（全院空气净化方式选择、通风系统运行维护、监测与施工期空气管理）
A28 空气净化与通风系统 · 管理制度（总则与职责）、A29 空气净化与通风系统 · 专项管理要求、A30 空气净化与通风系统 · 岗位分工与协同考核制度、B37 空气净化与通风系统 · 通风与净化方式清单维护流程、B38 空气净化与通风系统 · 过滤部件维护与更换流程、B39 空气净化与通风系统 · 空气质量监测组织流程、B40 空气净化与通风系统 · 施工维修期空气管理流程、C19 空气净化与通风系统 · 通风净化系统运行异常应急处置预案、C20 空气净化与通风系统 · 施工导致空气污染的临时管控预案、D46 空气净化与通风系统 · 通风与净化方式区域清单、D47 空气净化与通风系统 · 过滤部件维护更换工单表、D48 空气净化与通风系统 · 空气质量监测与复测表、D49 空气净化与通风系统 · 施工维修期巡查记录表、D50 空气净化与通风系统 · 系统运行异常与恢复记录表。
常见不符合项：清单与现场设备对不上、更换无验收、把化学喷洒写成常规预防性消毒。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康监督所、评审专家组、上级院感质控中心 ｜ 职责域：空气净化与通风系统（全院空气净化方式选择、通风系统运行维护、监测与施工期空气管理）
A28 空气净化与通风系统 · 管理制度（总则与职责）、A29 空气净化与通风系统 · 专项管理要求、A30 空气净化与通风系统 · 岗位分工与协同考核制度、B37 空气净化与通风系统 · 通风与净化方式清单维护流程、B38 空气净化与通风系统 · 过滤部件维护与更换流程、B39 空气净化与通风系统 · 空气质量监测组织流程、B40 空气净化与通风系统 · 施工维修期空气管理流程、C19 空气净化与通风系统 · 通风净化系统运行异常应急处置预案、C20 空气净化与通风系统 · 施工导致空气污染的临时管控预案、D46 空气净化与通风系统 · 通风与净化方式区域清单、D47 空气净化与通风系统 · 过滤部件维护更换工单表、D48 空气净化与通风系统 · 空气质量监测与复测表、D49 空气净化与通风系统 · 施工维修期巡查记录表、D50 空气净化与通风系统 · 系统运行异常与恢复记录表、F19 空气净化与通风系统 · 空气净化专项迎检问答卡。
常见不符合项：只有施工进度表没有感控意见，或恢复使用无书面确认。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。