检查主体：卫生健康监督所、评审专家组、上级院感质控中心
全院新建、改建、扩建与临时启用区域的布局、三区两通道、洁污分流与通风审核
适用范围：全院 · 基建项目与临时诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：基建、后勤、设备科、医务科、护理部、使用科室
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
第一条 为落实建筑布局与改扩建感控审核相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（条号按现行版本核对）；《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）；本机构基建与感控审核流程（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 基建项目与临时诊疗区域，由院感科归口，协同部门为基建、后勤、设备科、医务科、护理部、使用科室。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 明确需院感科审核的项目范围，书面审核意见列为启用前置条件，未出具不得投入临床使用。
第七条 图纸阶段核对分区、通道、洁污动线、洗手设施与通风方案，意见逐条对应图号或区域。
第八条 施工期间按方案核查隔断、动线与清洁安排，发现扩散风险要求停工整改并留记录。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：项目感控审核登记与意见表、施工期感控巡查记录表、启用前联合验收表、临时启用区域条件核查表、改造后清单同步更新表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（条号按现行版本核对）
第一条 本制度为建筑布局与改扩建感控审核的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 基建项目与临时诊疗区域。
第二条 临时启用区域按重点部门或相应区域的适用条件逐项验收，写明有效期与限制条件。
第三条 改造完成后同步更新重点部门清单、环境清洁分级、手卫生点位与空气净化方式清单。
第四条 涉及通风与空气净化方式的，按 WS/T 368—2025 与厂家说明核对，判定口径写明采用版本。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，基建、后勤、设备科、医务科、护理部、使用科室为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「哪些项目必须经院感科审核，审核意见是否作为启用前置条件」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「三区划分、两通道与洁污分流在图纸阶段是否核对」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「施工期间的隔断、动线与诊疗区保护如何落实」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 图纸阶段感控审核流程 | ||||
| 施工期感控巡查流程 | ||||
| 启用前联合验收流程 | ||||
| 改造后清单同步更新流程 |
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 基建项目与临时诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：基建、后勤、设备科、医务科、护理部、使用科室。本规程对应「图纸阶段感控审核流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
项目感控审核登记与意见表、施工期感控巡查记录表、启用前联合验收表。
本件主要依据：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 基建项目与临时诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：基建、后勤、设备科、医务科、护理部、使用科室。本规程对应「施工期感控巡查流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
项目感控审核登记与意见表、施工期感控巡查记录表、启用前联合验收表。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 基建项目与临时诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：基建、后勤、设备科、医务科、护理部、使用科室。本规程对应「启用前联合验收流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
项目感控审核登记与意见表、施工期感控巡查记录表、启用前联合验收表。
本件主要依据：本机构基建与感控审核流程（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 基建项目与临时诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：基建、后勤、设备科、医务科、护理部、使用科室。本规程对应「改造后清单同步更新流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
项目感控审核登记与意见表、施工期感控巡查记录表、启用前联合验收表。
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
发现某区域未按流程完成感控审核即投入临床使用。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用项目感控审核登记与意见表、施工期感控巡查记录表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（条号按现行版本核对）
施工造成粉尘、异味或隔断失效，影响相邻诊疗区域。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用项目感控审核登记与意见表、施工期感控巡查记录表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 基建项目与临时诊疗区域。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：项目名、图纸版本、审核日期、意见条目、设计反馈、复核结论、审核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 项目名 | 图纸版本 | 审核日期 | 意见条目 | 设计反馈 | 复核结论 | 审核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 基建项目与临时诊疗区域。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：巡查日、项目、检查项、现场情况、问题编号、整改期限、巡查人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 巡查日 | 项目 | 检查项 | 现场情况 | 问题编号 | 整改期限 | 巡查人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 基建项目与临时诊疗区域。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：项目、验收事项、图纸意见落实、现场条件、未闭环项、验收结论、验收人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 项目 | 验收事项 | 图纸意见落实 | 现场条件 | 未闭环项 | 验收结论 | 验收人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构基建与感控审核流程（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 基建项目与临时诊疗区域。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：区域、启用事由、适用条件、限制事项、有效期、批准人、复核日期均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 区域 | 启用事由 | 适用条件 | 限制事项 | 有效期 | 批准人 | 复核日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 基建项目与临时诊疗区域。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：生效日、清单名称、变更前、变更后、回收旧版、宣贯记录、更新人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 生效日 | 清单名称 | 变更前 | 变更后 | 回收旧版 | 宣贯记录 | 更新人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康监督所、评审专家组、上级院感质控中心 ｜ 职责域：建筑布局与改扩建感控审核（全院新建、改建、扩建与临时启用区域的布局、三区两通道、洁污分流与通风审核）
A52 建筑布局与改扩建感控审核 · 管理制度（总则与职责）、A53 建筑布局与改扩建感控审核 · 专项管理要求、A54 建筑布局与改扩建感控审核 · 岗位分工与协同考核制度、B69 建筑布局与改扩建感控审核 · 图纸阶段感控审核流程、B70 建筑布局与改扩建感控审核 · 施工期感控巡查流程、B71 建筑布局与改扩建感控审核 · 启用前联合验收流程、B72 建筑布局与改扩建感控审核 · 改造后清单同步更新流程、C35 建筑布局与改扩建感控审核 · 未经感控审核即启用区域处置预案、C36 建筑布局与改扩建感控审核 · 施工导致诊疗区污染的临时停用预案、D86 建筑布局与改扩建感控审核 · 项目感控审核登记与意见表、D87 建筑布局与改扩建感控审核 · 施工期感控巡查记录表、D88 建筑布局与改扩建感控审核 · 启用前联合验收表、D89 建筑布局与改扩建感控审核 · 临时启用区域条件核查表、D90 建筑布局与改扩建感控审核 · 改造后清单同步更新表。
常见不符合项：审核只有口头同意、意见不对应图纸、启用后补手续。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：WS/T 368—2025《医院空气净化管理标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康监督所、评审专家组、上级院感质控中心 ｜ 职责域：建筑布局与改扩建感控审核（全院新建、改建、扩建与临时启用区域的布局、三区两通道、洁污分流与通风审核）
A52 建筑布局与改扩建感控审核 · 管理制度（总则与职责）、A53 建筑布局与改扩建感控审核 · 专项管理要求、A54 建筑布局与改扩建感控审核 · 岗位分工与协同考核制度、B69 建筑布局与改扩建感控审核 · 图纸阶段感控审核流程、B70 建筑布局与改扩建感控审核 · 施工期感控巡查流程、B71 建筑布局与改扩建感控审核 · 启用前联合验收流程、B72 建筑布局与改扩建感控审核 · 改造后清单同步更新流程、C35 建筑布局与改扩建感控审核 · 未经感控审核即启用区域处置预案、C36 建筑布局与改扩建感控审核 · 施工导致诊疗区污染的临时停用预案、D86 建筑布局与改扩建感控审核 · 项目感控审核登记与意见表、D87 建筑布局与改扩建感控审核 · 施工期感控巡查记录表、D88 建筑布局与改扩建感控审核 · 启用前联合验收表、D89 建筑布局与改扩建感控审核 · 临时启用区域条件核查表、D90 建筑布局与改扩建感控审核 · 改造后清单同步更新表、F35 建筑布局与改扩建感控审核 · 布局审核专项迎检问答卡。
常见不符合项：布局改了但清洁分级与手卫生点位仍是旧版、临时区域无限期使用。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。