检查主体：上级院感质控中心、卫生健康监督所、评审专家组
综合性监测、目标性监测、现患率调查、感染病例判定上报与监测数据质控
适用范围：全院 · 所有临床科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、检验科、信息科、各临床科室
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
第一条 为落实全院感染监测与病例上报相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）；本机构感染病例上报与数据管理制度（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 所有临床科室，由院感科归口，协同部门为医务科、护理部、检验科、信息科、各临床科室。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 按全院统一口径开展综合性监测，明确监测对象、纳入排除规则与数据字段，口径变更留版本记录。
第七条 对重点部门与重点环节另设目标性监测，逐项写明定义、分母来源与采集频率，按本机构现行制度执行。
第八条 感染病例由临床科室初判、院感科复核，判定不一致时提交会商并留下结论与依据。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：全院感染病例上报登记台账、目标性监测月度汇总表、现患率调查原始记录表、监测数据抽样回查记录表、监测口径与规则变更登记表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
第一条 本制度为全院感染监测与病例上报的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 所有临床科室。
第二条 定期组织现患率调查，保留调查表、床旁核对记录、汇总报告与问题反馈。
第三条 监测数据实行来源标注与抽样复核，信息系统提取结果与病历、检验记录定期比对。
第四条 指标异常时先核数据与口径，再核临床过程，未排除数据问题前不得直接下结论。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：本机构感染病例上报与数据管理制度（按本机构现行版本填写）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，医务科、护理部、检验科、信息科、各临床科室为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「全院开展了哪几类监测，综合性监测与目标性监测各覆盖哪些科室」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「感染病例怎么判定、由谁复核，判定不一致时如何处理」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「现患率调查多久做一次，调查表、原始资料与汇总报告在哪」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 感染病例发现、初判与上报流程 | ||||
| 目标性监测数据月度汇总流程 | ||||
| 现患率调查组织实施流程 | ||||
| 监测数据质控与口径变更流程 |
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有临床科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、检验科、信息科、各临床科室。本规程对应「感染病例发现、初判与上报流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
全院感染病例上报登记台账、目标性监测月度汇总表、现患率调查原始记录表。
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有临床科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、检验科、信息科、各临床科室。本规程对应「目标性监测数据月度汇总流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
全院感染病例上报登记台账、目标性监测月度汇总表、现患率调查原始记录表。
本件主要依据：本机构感染病例上报与数据管理制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 所有临床科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、检验科、信息科、各临床科室。本规程对应「现患率调查组织实施流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
全院感染病例上报登记台账、目标性监测月度汇总表、现患率调查原始记录表。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有临床科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、检验科、信息科、各临床科室。本规程对应「监测数据质控与口径变更流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
全院感染病例上报登记台账、目标性监测月度汇总表、现患率调查原始记录表。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
某科室或某类感染指标出现明显升高，或同期数据无法用口径变化解释。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用全院感染病例上报登记台账、目标性监测月度汇总表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
信息系统故障、接口中断或数据回传异常，影响病例上报与月报。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用全院感染病例上报登记台账、目标性监测月度汇总表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有临床科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：上报日期、科室、患者标识、感染部位、初判人、复核结论、复核日期均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 上报日期 | 科室 | 患者标识 | 感染部位 | 初判人 | 复核结论 | 复核日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有临床科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：月份、监测项目、监测人数/分母、病例数、指标值、口径版本、复核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 月份 | 监测项目 | 监测人数/分母 | 病例数 | 指标值 | 口径版本 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构感染病例上报与数据管理制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 所有临床科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：调查日、科室、在院人数、实查人数、感染例数、调查员、复核员均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 调查日 | 科室 | 在院人数 | 实查人数 | 感染例数 | 调查员 | 复核员 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有临床科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：回查季度、抽取例数、错报数、漏报数、重复数、差异说明、整改期限均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 回查季度 | 抽取例数 | 错报数 | 漏报数 | 重复数 | 差异说明 | 整改期限 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有临床科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：变更日、变更内容、依据来源、影响范围、历史数据处理、审批人、宣贯日期均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 变更日 | 变更内容 | 依据来源 | 影响范围 | 历史数据处理 | 审批人 | 宣贯日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：上级院感质控中心、卫生健康监督所、评审专家组 ｜ 职责域：全院感染监测与病例上报（综合性监测、目标性监测、现患率调查、感染病例判定上报与监测数据质控）
A04 全院感染监测与病例上报 · 管理制度（总则与职责）、A05 全院感染监测与病例上报 · 专项管理要求、A06 全院感染监测与病例上报 · 岗位分工与协同考核制度、B05 全院感染监测与病例上报 · 感染病例发现、初判与上报流程、B06 全院感染监测与病例上报 · 目标性监测数据月度汇总流程、B07 全院感染监测与病例上报 · 现患率调查组织实施流程、B08 全院感染监测与病例上报 · 监测数据质控与口径变更流程、C03 全院感染监测与病例上报 · 监测指标异常波动核实预案、C04 全院感染监测与病例上报 · 监测信息系统中断时的续报预案、D06 全院感染监测与病例上报 · 全院感染病例上报登记台账、D07 全院感染监测与病例上报 · 目标性监测月度汇总表、D08 全院感染监测与病例上报 · 现患率调查原始记录表、D09 全院感染监测与病例上报 · 监测数据抽样回查记录表、D10 全院感染监测与病例上报 · 监测口径与规则变更登记表。
常见不符合项：分母来源说不清、判定无复核人、调查原始表缺失只剩汇总报告。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
检查主体：上级院感质控中心、卫生健康监督所、评审专家组 ｜ 职责域：全院感染监测与病例上报（综合性监测、目标性监测、现患率调查、感染病例判定上报与监测数据质控）
A04 全院感染监测与病例上报 · 管理制度（总则与职责）、A05 全院感染监测与病例上报 · 专项管理要求、A06 全院感染监测与病例上报 · 岗位分工与协同考核制度、B05 全院感染监测与病例上报 · 感染病例发现、初判与上报流程、B06 全院感染监测与病例上报 · 目标性监测数据月度汇总流程、B07 全院感染监测与病例上报 · 现患率调查组织实施流程、B08 全院感染监测与病例上报 · 监测数据质控与口径变更流程、C03 全院感染监测与病例上报 · 监测指标异常波动核实预案、C04 全院感染监测与病例上报 · 监测信息系统中断时的续报预案、D06 全院感染监测与病例上报 · 全院感染病例上报登记台账、D07 全院感染监测与病例上报 · 目标性监测月度汇总表、D08 全院感染监测与病例上报 · 现患率调查原始记录表、D09 全院感染监测与病例上报 · 监测数据抽样回查记录表、D10 全院感染监测与病例上报 · 监测口径与规则变更登记表、F03 全院感染监测与病例上报 · 感染监测专项迎检问答卡。
常见不符合项：报表与原始清单对不上，或异常只有口头说明没有书面核实。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。