检查主体：评审专家组、上级院感质控中心、卫生健康监督所
年度院级风险评估、新业务新设备引入前评估、风险登记表与残余风险接受
适用范围：全院 · 院级年度评估与所有科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、后勤、药学部、信息科、各科室
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：方法依据：总体（总局）风险评估方法参考件（五步法、L/S 量表、5×5 矩阵、管控层级）
第一条 为落实全院风险评估与分级管控相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：方法依据：总体（总局）风险评估方法参考件（五步法、L/S 量表、5×5 矩阵、管控层级）；《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）；WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）；本机构风险管理制度（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 院级年度评估与所有科室，由院感科归口，协同部门为医务科、护理部、设备科、后勤、药学部、信息科、各科室。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 按危害辨识、风险分析、风险评价、风险控制、残余风险接受五步组织年度评估，覆盖流程、设备、化学品、人因与环境。
第七条 可能性 L 与严重度 S 按统一量表分为 1–5 级，风险值 R = L × S；该量表与等级划分为本机构自制整理件，非标准强制值。
第八条 按 R 值分级：1–4 低、5–9 中、10–14 高、15–25 极高；高与极高项须列专项管控方案、负责人与完成时限并上报。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：年度危害清单与编号表、风险评分与等级表、高风险专项管控方案表、残余风险重评与接受表、重大变更前瞻性评估表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
第一条 本制度为全院风险评估与分级管控的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 院级年度评估与所有科室。
第二条 管控措施按消除、替代、工程控制、行政控制、个人防护的优先序选择，个人防护不作为唯一措施。
第三条 控制后重评残余风险 R'，由授权负责人判定是否可接受，不可接受的继续上报或暂停相关活动。
第四条 新设备、新技术、新流程与改造项目在引入前做前瞻性评估，评估结论作为启用前置材料。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，医务科、护理部、设备科、后勤、药学部、信息科、各科室为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「年度院级风险评估覆盖哪些流程、设备、化学品与人因，危害清单在哪」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「可能性与严重度怎么打分，评分口径是否统一、谁复核」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「高风险项有没有专项管控方案、责任人与时限」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 年度危害辨识与清单编制流程 | ||||
| 风险评分与复核流程 | ||||
| 管控措施选择与落实流程 | ||||
| 残余风险重评与接受流程 |
本件主要依据：方法依据：总体（总局）风险评估方法参考件（五步法、L/S 量表、5×5 矩阵、管控层级）
适用范围：全院 · 院级年度评估与所有科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、后勤、药学部、信息科、各科室。本规程对应「年度危害辨识与清单编制流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
年度危害清单与编号表、风险评分与等级表、高风险专项管控方案表。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级年度评估与所有科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、后勤、药学部、信息科、各科室。本规程对应「风险评分与复核流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
年度危害清单与编号表、风险评分与等级表、高风险专项管控方案表。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级年度评估与所有科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、后勤、药学部、信息科、各科室。本规程对应「管控措施选择与落实流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
年度危害清单与编号表、风险评分与等级表、高风险专项管控方案表。
本件主要依据：本机构风险管理制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 院级年度评估与所有科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、后勤、药学部、信息科、各科室。本规程对应「残余风险重评与接受流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
年度危害清单与编号表、风险评分与等级表、高风险专项管控方案表。
本件主要依据：方法依据：总体（总局）风险评估方法参考件（五步法、L/S 量表、5×5 矩阵、管控层级）
年度评估或专项评估出现 R 值落入极高区间，且现有措施不足以控制。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用年度危害清单与编号表、风险评分与等级表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
新设备、新技术、新流程启用或布局重大改造，年度评估未覆盖。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用年度危害清单与编号表、风险评分与等级表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：方法依据：总体（总局）风险评估方法参考件（五步法、L/S 量表、5×5 矩阵、管控层级）
适用范围：全院 · 院级年度评估与所有科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：年度、危害编号、类别、涉及科室、危害描述、现有措施、复核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 年度 | 危害编号 | 类别 | 涉及科室 | 危害描述 | 现有措施 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级年度评估与所有科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：危害编号、L、S、R、等级、评分理由、复核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 危害编号 | L | S | R | 等级 | 评分理由 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级年度评估与所有科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：危害编号、管控措施、管控层级、责任部门、完成时限、验证方式、批准人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 危害编号 | 管控措施 | 管控层级 | 责任部门 | 完成时限 | 验证方式 | 批准人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构风险管理制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 院级年度评估与所有科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：危害编号、L'、S'、R'、等级'、接受结论、判定人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 危害编号 | L' | S' | R' | 等级' | 接受结论 | 判定人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：方法依据：总体（总局）风险评估方法参考件（五步法、L/S 量表、5×5 矩阵、管控层级）
适用范围：全院 · 院级年度评估与所有科室。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：变更事项、评估日、新增危害、临时措施、启用条件、评估结论、评估人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 变更事项 | 评估日 | 新增危害 | 临时措施 | 启用条件 | 评估结论 | 评估人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：方法依据：总体（总局）风险评估方法参考件（五步法、L/S 量表、5×5 矩阵、管控层级）
检查主体：评审专家组、上级院感质控中心、卫生健康监督所 ｜ 职责域：全院风险评估与分级管控（年度院级风险评估、新业务新设备引入前评估、风险登记表与残余风险接受）
A55 全院风险评估与分级管控 · 管理制度（总则与职责）、A56 全院风险评估与分级管控 · 专项管理要求、A57 全院风险评估与分级管控 · 岗位分工与协同考核制度、B73 全院风险评估与分级管控 · 年度危害辨识与清单编制流程、B74 全院风险评估与分级管控 · 风险评分与复核流程、B75 全院风险评估与分级管控 · 管控措施选择与落实流程、B76 全院风险评估与分级管控 · 残余风险重评与接受流程、C37 全院风险评估与分级管控 · 评估发现极高风险项目处置预案、C38 全院风险评估与分级管控 · 重大变更触发临时风险评估预案、D91 全院风险评估与分级管控 · 年度危害清单与编号表、D92 全院风险评估与分级管控 · 风险评分与等级表、D93 全院风险评估与分级管控 · 高风险专项管控方案表、D94 全院风险评估与分级管控 · 残余风险重评与接受表、D95 全院风险评估与分级管控 · 重大变更前瞻性评估表。
常见不符合项：只有一张打分表没有危害清单、评分无理由说明、高风险项无责任人与时限。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
检查主体：评审专家组、上级院感质控中心、卫生健康监督所 ｜ 职责域：全院风险评估与分级管控（年度院级风险评估、新业务新设备引入前评估、风险登记表与残余风险接受）
A55 全院风险评估与分级管控 · 管理制度（总则与职责）、A56 全院风险评估与分级管控 · 专项管理要求、A57 全院风险评估与分级管控 · 岗位分工与协同考核制度、B73 全院风险评估与分级管控 · 年度危害辨识与清单编制流程、B74 全院风险评估与分级管控 · 风险评分与复核流程、B75 全院风险评估与分级管控 · 管控措施选择与落实流程、B76 全院风险评估与分级管控 · 残余风险重评与接受流程、C37 全院风险评估与分级管控 · 评估发现极高风险项目处置预案、C38 全院风险评估与分级管控 · 重大变更触发临时风险评估预案、D91 全院风险评估与分级管控 · 年度危害清单与编号表、D92 全院风险评估与分级管控 · 风险评分与等级表、D93 全院风险评估与分级管控 · 高风险专项管控方案表、D94 全院风险评估与分级管控 · 残余风险重评与接受表、D95 全院风险评估与分级管控 · 重大变更前瞻性评估表、F37 全院风险评估与分级管控 · 风险评估专项迎检问答卡。
常见不符合项：只评一次不重评、把个人防护写成唯一措施、启用后补评估。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。