检查主体：卫生健康监督所、生态环境部门、上级院感质控中心
全院医疗废物分类、收集、暂存、交接转运、泄漏处置与污水排放管理
适用范围：全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、护理部、检验科、各科室、医疗废物集中处置单位
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：《医疗废物管理条例》（文号与条号按现行版本核对）
第一条 为落实医疗废物与污水管理相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：《医疗废物管理条例》（文号与条号按现行版本核对）；GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）；GB 19193—2025《传染病消毒规范》7.1.4（消毒相关环节可追溯）；本机构医疗废物管理制度与属地监管要求（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节，由院感科归口，协同部门为后勤、护理部、检验科、各科室、医疗废物集中处置单位。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 建立全院医疗废物产生点与分类目录清单，逐点写明类别、容器、收集责任人与交接时点。
第七条 收集、转运、暂存、交接逐环节签字，形成可按日期与科室双向追溯的记录链。
第八条 暂存场所、转运工具、清洗消毒与人员防护纳入院感科统一检查表，检查口径与院内一致。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：医疗废物产生点与分类目录表、科室收集与交接签字表、院内转运与暂存登记表、泄漏与破损事件处置表、污水监测与结果反馈表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）
第一条 本制度为医疗废物与污水管理的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节。
第二条 泄漏、破损、数量不符按本机构现行流程登记、隔离、处置并上报，处置全过程留痕。
第三条 污水排放相关监测由责任部门按属地现行要求组织，院感科参与结果核查与问题反馈。
第四条 分类目录、容器规格或处置单位变更时更新清单并重新宣贯，旧版归档。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：GB 19193—2025《传染病消毒规范》7.1.4（消毒相关环节可追溯）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，后勤、护理部、检验科、各科室、医疗废物集中处置单位为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「全院医疗废物分类目录与产生点清单在哪，多久复核」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「科室收集、院内转运、暂存交接的签字链是否完整、能否按日追溯」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「暂存场所、转运工具与人员防护按什么要求核查」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 医疗废物科室分类收集流程 | ||||
| 院内转运与暂存交接流程 | ||||
| 暂存场所与人员防护核查流程 | ||||
| 污水排放监测与结果反馈流程 |
本件主要依据：《医疗废物管理条例》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、护理部、检验科、各科室、医疗废物集中处置单位。本规程对应「医疗废物科室分类收集流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
医疗废物产生点与分类目录表、科室收集与交接签字表、院内转运与暂存登记表。
本件主要依据：GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、护理部、检验科、各科室、医疗废物集中处置单位。本规程对应「院内转运与暂存交接流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
医疗废物产生点与分类目录表、科室收集与交接签字表、院内转运与暂存登记表。
本件主要依据：GB 19193—2025《传染病消毒规范》7.1.4（消毒相关环节可追溯）
适用范围：全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、护理部、检验科、各科室、医疗废物集中处置单位。本规程对应「暂存场所与人员防护核查流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
医疗废物产生点与分类目录表、科室收集与交接签字表、院内转运与暂存登记表。
本件主要依据：本机构医疗废物管理制度与属地监管要求（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、护理部、检验科、各科室、医疗废物集中处置单位。本规程对应「污水排放监测与结果反馈流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
医疗废物产生点与分类目录表、科室收集与交接签字表、院内转运与暂存登记表。
本件主要依据：《医疗废物管理条例》（文号与条号按现行版本核对）
转运或暂存环节发生泄漏、破损、散落或数量明显不符。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用医疗废物产生点与分类目录表、科室收集与交接签字表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）
交接数量、联单信息与实际不符，或出现记录缺失。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用医疗废物产生点与分类目录表、科室收集与交接签字表留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：《医疗废物管理条例》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：科室/点位、废物类别、容器规格、收集责任人、交接时点、版本日期、复核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 科室/点位 | 废物类别 | 容器规格 | 收集责任人 | 交接时点 | 版本日期 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：日期、科室、类别、数量/重量、交出人、接收人、异常说明均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 日期 | 科室 | 类别 | 数量/重量 | 交出人 | 接收人 | 异常说明 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：GB 19193—2025《传染病消毒规范》7.1.4（消毒相关环节可追溯）
适用范围：全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：日期、转运路线、批次号、暂存位置、转运人、暂存管理员、联单号均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 日期 | 转运路线 | 批次号 | 暂存位置 | 转运人 | 暂存管理员 | 联单号 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构医疗废物管理制度与属地监管要求（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：发生时间、地点、涉及类别、处置措施、处置人、上报对象、改进项均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 发生时间 | 地点 | 涉及类别 | 处置措施 | 处置人 | 上报对象 | 改进项 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：《医疗废物管理条例》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：监测日、监测项目、点位、判定口径版本、结果、反馈日期、复核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 监测日 | 监测项目 | 点位 | 判定口径版本 | 结果 | 反馈日期 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：《医疗废物管理条例》（文号与条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康监督所、生态环境部门、上级院感质控中心 ｜ 职责域：医疗废物与污水管理（全院医疗废物分类、收集、暂存、交接转运、泄漏处置与污水排放管理）
A34 医疗废物与污水管理 · 管理制度（总则与职责）、A35 医疗废物与污水管理 · 专项管理要求、A36 医疗废物与污水管理 · 岗位分工与协同考核制度、B45 医疗废物与污水管理 · 医疗废物科室分类收集流程、B46 医疗废物与污水管理 · 院内转运与暂存交接流程、B47 医疗废物与污水管理 · 暂存场所与人员防护核查流程、B48 医疗废物与污水管理 · 污水排放监测与结果反馈流程、C23 医疗废物与污水管理 · 医疗废物泄漏或包装破损处置预案、C24 医疗废物与污水管理 · 交接数量不符或联单异常处置预案、D56 医疗废物与污水管理 · 医疗废物产生点与分类目录表、D57 医疗废物与污水管理 · 科室收集与交接签字表、D58 医疗废物与污水管理 · 院内转运与暂存登记表、D59 医疗废物与污水管理 · 泄漏与破损事件处置表、D60 医疗废物与污水管理 · 污水监测与结果反馈表。
常见不符合项：只有汇总重量没有逐环节签字、联单与台账对不上、检查表无整改复核。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》（强制，条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康监督所、生态环境部门、上级院感质控中心 ｜ 职责域：医疗废物与污水管理（全院医疗废物分类、收集、暂存、交接转运、泄漏处置与污水排放管理）
A34 医疗废物与污水管理 · 管理制度（总则与职责）、A35 医疗废物与污水管理 · 专项管理要求、A36 医疗废物与污水管理 · 岗位分工与协同考核制度、B45 医疗废物与污水管理 · 医疗废物科室分类收集流程、B46 医疗废物与污水管理 · 院内转运与暂存交接流程、B47 医疗废物与污水管理 · 暂存场所与人员防护核查流程、B48 医疗废物与污水管理 · 污水排放监测与结果反馈流程、C23 医疗废物与污水管理 · 医疗废物泄漏或包装破损处置预案、C24 医疗废物与污水管理 · 交接数量不符或联单异常处置预案、D56 医疗废物与污水管理 · 医疗废物产生点与分类目录表、D57 医疗废物与污水管理 · 科室收集与交接签字表、D58 医疗废物与污水管理 · 院内转运与暂存登记表、D59 医疗废物与污水管理 · 泄漏与破损事件处置表、D60 医疗废物与污水管理 · 污水监测与结果反馈表、F23 医疗废物与污水管理 · 医疗废物专项迎检问答卡。
常见不符合项：异常处置只写结果不写过程，或补正无批准人与依据。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。