检查主体：卫生健康监督所、评审专家组、上级院感质控中心
全院督导计划、分部门检查表、问题编号闭环、指标趋势与迎检资料归档
适用范围：全院 · 所有科室与院级质量会 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、质控办、各科室、信息与统计岗位
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
第一条 为落实督导考核、持续改进与迎检相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）；《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）；本机构质量与持续改进管理制度（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 所有科室与院级质量会，由院感科归口，协同部门为医务科、护理部、质控办、各科室、信息与统计岗位。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 年度督导计划覆盖全部科室与全部检查方向，按风险高低安排频次，计划与执行偏差留说明。
第七条 检查表按部门与检查方向分别制作，逐项写明本部门实际配置、触发条款、执行人与应出示记录。
第八条 问题实行统一编号：发现、责任人、完成时限、整改材料、复查结论逐项挂同一编号，未闭环项升级至院级质量会。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：年度督导计划与执行表、分部门检查表版本台账、问题编号闭环台账、院感质量指标趋势表、持续改进项目台账。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
第一条 本制度为督导考核、持续改进与迎检的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 所有科室与院级质量会。
第二条 院感质量指标按本机构现行周期分析，趋势图注明口径版本，异常波动先核数据再核过程。
第三条 迎检资料按检查方向分卷归档，每卷附资料目录与最近一次复核日期。
第四条 持续改进项目立项、实施、效果评价与结案分阶段留痕，不以一次检查合格代替持续评价。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，医务科、护理部、质控办、各科室、信息与统计岗位为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「年度督导计划是否覆盖全部科室与全部检查方向」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「检查表是否按部门与方向分别制作，还是一张通用表走全院」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「问题从发现到复查是否按编号闭环，谁复核」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 年度督导计划编制与执行流程 | ||||
| 分部门检查表制作与使用流程 | ||||
| 问题编号闭环与升级流程 | ||||
| 指标分析与持续改进流程 |
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有科室与院级质量会 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、质控办、各科室、信息与统计岗位。本规程对应「年度督导计划编制与执行流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
年度督导计划与执行表、分部门检查表版本台账、问题编号闭环台账。
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有科室与院级质量会 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、质控办、各科室、信息与统计岗位。本规程对应「分部门检查表制作与使用流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
年度督导计划与执行表、分部门检查表版本台账、问题编号闭环台账。
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有科室与院级质量会 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、质控办、各科室、信息与统计岗位。本规程对应「问题编号闭环与升级流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
年度督导计划与执行表、分部门检查表版本台账、问题编号闭环台账。
本件主要依据：本机构质量与持续改进管理制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 所有科室与院级质量会 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、质控办、各科室、信息与统计岗位。本规程对应「指标分析与持续改进流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
年度督导计划与执行表、分部门检查表版本台账、问题编号闭环台账。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
迎检前发现某检查方向资料缺失、版本过期或记录链断点。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用年度督导计划与执行表、分部门检查表版本台账留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
同一指标连续多期异常或改进项目效果不达预期。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用年度督导计划与执行表、分部门检查表版本台账留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有科室与院级质量会。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：年度、科室、检查方向、计划频次、计划日期、实际日期、偏差说明均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 年度 | 科室 | 检查方向 | 计划频次 | 计划日期 | 实际日期 | 偏差说明 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有科室与院级质量会。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：科室/方向、表编号、版本号、依据条款、复核部门、生效日、旧版回收均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 科室/方向 | 表编号 | 版本号 | 依据条款 | 复核部门 | 生效日 | 旧版回收 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：《医院感染管理办法》（文号与条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有科室与院级质量会。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：问题编号、发现日、科室、问题描述、责任人、完成时限、复查结论均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 问题编号 | 发现日 | 科室 | 问题描述 | 责任人 | 完成时限 | 复查结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构质量与持续改进管理制度（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 所有科室与院级质量会。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：统计期、指标名、口径版本、本期值、上期值、异常原因、复核人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 统计期 | 指标名 | 口径版本 | 本期值 | 上期值 | 异常原因 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 所有科室与院级质量会。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：项目编号、立项依据、目标、措施、效果评价、结案结论、结案日期均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 项目编号 | 立项依据 | 目标 | 措施 | 效果评价 | 结案结论 | 结案日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康监督所、评审专家组、上级院感质控中心 ｜ 职责域：督导考核、持续改进与迎检（全院督导计划、分部门检查表、问题编号闭环、指标趋势与迎检资料归档）
A61 督导考核、持续改进与迎检 · 管理制度（总则与职责）、A62 督导考核、持续改进与迎检 · 专项管理要求、A63 督导考核、持续改进与迎检 · 岗位分工与协同考核制度、B81 督导考核、持续改进与迎检 · 年度督导计划编制与执行流程、B82 督导考核、持续改进与迎检 · 分部门检查表制作与使用流程、B83 督导考核、持续改进与迎检 · 问题编号闭环与升级流程、B84 督导考核、持续改进与迎检 · 指标分析与持续改进流程、C41 督导考核、持续改进与迎检 · 迎检前资料完整性突发缺口处置预案、C42 督导考核、持续改进与迎检 · 指标持续异常升级处置预案、D101 督导考核、持续改进与迎检 · 年度督导计划与执行表、D102 督导考核、持续改进与迎检 · 分部门检查表版本台账、D103 督导考核、持续改进与迎检 · 问题编号闭环台账、D104 督导考核、持续改进与迎检 · 院感质量指标趋势表、D105 督导考核、持续改进与迎检 · 持续改进项目台账。
常见不符合项：一张通用表走全院、问题只有整改无复查、检查表多年未换版。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：WS/T 860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康监督所、评审专家组、上级院感质控中心 ｜ 职责域：督导考核、持续改进与迎检（全院督导计划、分部门检查表、问题编号闭环、指标趋势与迎检资料归档）
A61 督导考核、持续改进与迎检 · 管理制度（总则与职责）、A62 督导考核、持续改进与迎检 · 专项管理要求、A63 督导考核、持续改进与迎检 · 岗位分工与协同考核制度、B81 督导考核、持续改进与迎检 · 年度督导计划编制与执行流程、B82 督导考核、持续改进与迎检 · 分部门检查表制作与使用流程、B83 督导考核、持续改进与迎检 · 问题编号闭环与升级流程、B84 督导考核、持续改进与迎检 · 指标分析与持续改进流程、C41 督导考核、持续改进与迎检 · 迎检前资料完整性突发缺口处置预案、C42 督导考核、持续改进与迎检 · 指标持续异常升级处置预案、D101 督导考核、持续改进与迎检 · 年度督导计划与执行表、D102 督导考核、持续改进与迎检 · 分部门检查表版本台账、D103 督导考核、持续改进与迎检 · 问题编号闭环台账、D104 督导考核、持续改进与迎检 · 院感质量指标趋势表、D105 督导考核、持续改进与迎检 · 持续改进项目台账、F41 督导考核、持续改进与迎检 · 督导考核迎检问答卡。
常见不符合项：异常直接归因临床、项目只有立项没有结案、资料临时拼凑无目录。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。