检查主体：卫生健康行政部门、疾控机构、上级院感质控中心
疑似暴发识别、报告、流行病学调查、控制措施、终止判定与演练
适用范围：全院 · 院级应急指挥 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、检验科、药学部、后勤、宣传与信息部门、相关临床科室
本册共 16 份资料，按制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项分列
本件主要依据：WS/T 524—2025《医院感染暴发控制标准》（条号按现行版本核对）
第一条 为落实医院感染暴发控制与应急处置相关工作，明确全院职责分工与记录可追溯要求，结合本机构实际，制定本制度。
第二条 本制度依据下列文件制定：WS/T 524—2025《医院感染暴发控制标准》（条号按现行版本核对）；WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）；WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）；本机构突发事件应急总预案（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
第三条 本制度适用于全院 · 院级应急指挥，由院感科归口，协同部门为医务科、护理部、检验科、药学部、后勤、宣传与信息部门、相关临床科室。
第四条 院感科负责制度起草、口径统一、督导组织、资料归档与跨部门协调，不代替执行部门完成现场作业。
第五条 各协同部门按职责落实本部门环节，指定联系人并保留本部门原始记录；执行人逐项签字，复核人核对完整性。
第六条 建立疑似暴发识别与登记入口，任何科室发现聚集性线索均可直接报院感科，报告链与时限按本机构现行制度执行。
第七条 启动后先形成书面病例定义，写明时间、地点、人群范围与纳入排除条件，版本变更留痕。
第八条 流行病学调查按人员、环境、物品、操作与时间轴分工，事实与推测分开记录。
第九条 本职责域下列记录须逐项填写：聚集性线索登记表、病例定义与搜索清单、个案流行病学调查表、控制措施落实与复核表、终止判定与复盘记录表。
第十条 记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。
第十一条 本制度由院感科组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
第一条 本制度为医院感染暴发控制与应急处置的专项管理要求，与总则与职责制度配套执行，适用于全院 · 院级应急指挥。
第二条 控制措施按本机构现行分级执行，涉及暂停诊疗活动的由授权负责人批准并留签批件。
第三条 终止判定由院感科会同相关部门按书面条件评估，结论与依据单独归档。
第四条 处置结束后完成复盘，形成系统改进项与演练计划，避免只写「已控制」。
第五条 发现与本制度要求不一致的情形，保留原始记录并按本机构现行流程登记、复核与整改。
第六条 整改项写明责任部门、完成时限与复核结论，未闭环项按本机构现行制度升级。
第七条 本制度与上位标准不一致时，以现行标准原文与属地监管要求为准，并及时换版。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
第一条 院感科为本职责域牵头部门，医务科、护理部、检验科、药学部、后勤、宣传与信息部门、相关临床科室为协同部门，各自保留本部门原始记录。
第二条 牵头部门负责统一口径、组织督导、汇总资料与对外答复；协同部门负责本部门执行、自查与整改。
第三条 针对「疑似暴发由谁发现、谁判定，报告链与时限按什么执行」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第四条 针对「病例定义、搜索范围与对照资料如何形成，原始资料保存多久」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第五条 针对「流调涉及人员、环境、物品与共同暴露因素时怎么分工」，由院感科组织核对，相关协同部门提供本部门原始记录。
第六条 考核结果按部门分列，问题按编号闭环；共性问题从制度、流程、设施与培训层面分析。
第七条 本制度由院感科会同协同部门每年复核一次，换版留版本记录。
| 环节 | 牵头 | 协同 | 应留记录 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|
| 疑似暴发识别与初步核实流程 | ||||
| 流行病学调查分工与资料归集流程 | ||||
| 控制措施分级落实与复核流程 | ||||
| 终止判定与复盘流程 |
本件主要依据：WS/T 524—2025《医院感染暴发控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级应急指挥 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、检验科、药学部、后勤、宣传与信息部门、相关临床科室。本规程对应「疑似暴发识别与初步核实流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
聚集性线索登记表、病例定义与搜索清单、个案流行病学调查表。
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级应急指挥 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、检验科、药学部、后勤、宣传与信息部门、相关临床科室。本规程对应「流行病学调查分工与资料归集流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
聚集性线索登记表、病例定义与搜索清单、个案流行病学调查表。
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级应急指挥 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、检验科、药学部、后勤、宣传与信息部门、相关临床科室。本规程对应「控制措施分级落实与复核流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
聚集性线索登记表、病例定义与搜索清单、个案流行病学调查表。
本件主要依据：本机构突发事件应急总预案（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 院级应急指挥 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、检验科、药学部、后勤、宣传与信息部门、相关临床科室。本规程对应「终止判定与复盘流程」，执行岗位按本机构岗位职责表，复核由牵头部门组织。
核对依据文件、物资、表单版本与上一环节记录是否齐备；发现资料过期、物资缺失或版本不符，先补齐再开始。
执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。
聚集性线索登记表、病例定义与搜索清单、个案流行病学调查表。
本件主要依据：WS/T 524—2025《医院感染暴发控制标准》（条号按现行版本核对）
出现达到本机构启动条件的聚集性病例，或上级部门通报要求核查。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用聚集性线索登记表、病例定义与搜索清单留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
院内口径与科室反馈不一致，或收到外部询问。
发现人 → 院感科 → 相关协同部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。
使用聚集性线索登记表、病例定义与搜索清单留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、系统改进项、责任部门与完成时限。
按本机构现行制度组织本职责域演练，形成演练记录与改进项闭环。
本件主要依据：WS/T 524—2025《医院感染暴发控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级应急指挥。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：登记时间、来源科室/渠道、线索描述、涉及例数、登记人、初核结论、是否启动均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 登记时间 | 来源科室/渠道 | 线索描述 | 涉及例数 | 登记人 | 初核结论 | 是否启动 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级应急指挥。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：版本号、时间范围、地点范围、人群范围、纳入条件、排除条件、拟定人均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 版本号 | 时间范围 | 地点范围 | 人群范围 | 纳入条件 | 排除条件 | 拟定人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 312—2023《医院感染监测标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级应急指挥。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：病例编号、科室/床位、起病或检出日期、相关操作、共同暴露、标本信息、调查员均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 病例编号 | 科室/床位 | 起病或检出日期 | 相关操作 | 共同暴露 | 标本信息 | 调查员 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：本机构突发事件应急总预案（按本机构现行版本填写）
适用范围：全院 · 院级应急指挥。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：措施编号、措施内容、执行部门、起始时间、到位情况、复核人、效果评估均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 措施编号 | 措施内容 | 执行部门 | 起始时间 | 到位情况 | 复核人 | 效果评估 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 524—2025《医院感染暴发控制标准》（条号按现行版本核对）
适用范围：全院 · 院级应急指挥。按本机构现行制度逐项填写，异常在备注或差异栏编号并转入整改台账。
填写说明：评估日期、监测结论、措施执行结论、参与部门、终止意见、签批人、改进项均须填写；不适用项写明原因，不留空白；电子记录定期备份。
保存：按本机构档案制度执行，原始记录不得覆盖式修改。
| 评估日期 | 监测结论 | 措施执行结论 | 参与部门 | 终止意见 | 签批人 | 改进项 |
|---|---|---|---|---|---|---|
本件主要依据：WS/T 524—2025《医院感染暴发控制标准》（条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康行政部门、疾控机构、上级院感质控中心 ｜ 职责域：医院感染暴发控制与应急处置（疑似暴发识别、报告、流行病学调查、控制措施、终止判定与演练）
A16 医院感染暴发控制与应急处置 · 管理制度（总则与职责）、A17 医院感染暴发控制与应急处置 · 专项管理要求、A18 医院感染暴发控制与应急处置 · 岗位分工与协同考核制度、B21 医院感染暴发控制与应急处置 · 疑似暴发识别与初步核实流程、B22 医院感染暴发控制与应急处置 · 流行病学调查分工与资料归集流程、B23 医院感染暴发控制与应急处置 · 控制措施分级落实与复核流程、B24 医院感染暴发控制与应急处置 · 终止判定与复盘流程、C11 医院感染暴发控制与应急处置 · 疑似医院感染暴发应急处置预案、C12 医院感染暴发控制与应急处置 · 暴发处置期间信息不一致或对外询问应对预案、D26 医院感染暴发控制与应急处置 · 聚集性线索登记表、D27 医院感染暴发控制与应急处置 · 病例定义与搜索清单、D28 医院感染暴发控制与应急处置 · 个案流行病学调查表、D29 医院感染暴发控制与应急处置 · 控制措施落实与复核表、D30 医院感染暴发控制与应急处置 · 终止判定与复盘记录表。
常见不符合项：只有最终总结没有过程记录、事实与推测混写、终止无签批。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。
本件主要依据：WS/T 857—2025《医院感染病例判定标准：通用原则》（条号按现行版本核对）
检查主体：卫生健康行政部门、疾控机构、上级院感质控中心 ｜ 职责域：医院感染暴发控制与应急处置（疑似暴发识别、报告、流行病学调查、控制措施、终止判定与演练）
A16 医院感染暴发控制与应急处置 · 管理制度（总则与职责）、A17 医院感染暴发控制与应急处置 · 专项管理要求、A18 医院感染暴发控制与应急处置 · 岗位分工与协同考核制度、B21 医院感染暴发控制与应急处置 · 疑似暴发识别与初步核实流程、B22 医院感染暴发控制与应急处置 · 流行病学调查分工与资料归集流程、B23 医院感染暴发控制与应急处置 · 控制措施分级落实与复核流程、B24 医院感染暴发控制与应急处置 · 终止判定与复盘流程、C11 医院感染暴发控制与应急处置 · 疑似医院感染暴发应急处置预案、C12 医院感染暴发控制与应急处置 · 暴发处置期间信息不一致或对外询问应对预案、D26 医院感染暴发控制与应急处置 · 聚集性线索登记表、D27 医院感染暴发控制与应急处置 · 病例定义与搜索清单、D28 医院感染暴发控制与应急处置 · 个案流行病学调查表、D29 医院感染暴发控制与应急处置 · 控制措施落实与复核表、D30 医院感染暴发控制与应急处置 · 终止判定与复盘记录表、F11 医院感染暴发控制与应急处置 · 暴发控制专项迎检问答卡。
常见不符合项：改进项写「加强培训」无责任人与时限，或演练与本次事件无关。
依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。
标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。