根因分析报告示例

内镜根因分析报告（RCA）

• 事件：某病区短期内出现同种多重耐药菌检出的聚集性线索（示例件，非真实事件）
• 发生日期：T0
• 地点：示例病区
• 报告人：院感科
• 事件级别：示例分级

1. 事件摘要

本件仅用于演示根因分析报告的结构与填写方式。时间线用相对时点 T0、T+1 表示，不含任何机构的真实病例、例数与统计结果；实际使用时按本机构原始记录逐项替换。

2. 时间线（关键节点）

1. T0　监测数据出现同类检出聚集线索，登记并保留原始清单

2. T+1　核对判定口径与上报完整性，排除数据因素

3. T+2　组织现场核查，覆盖人员操作、环境清洁与共同物品

4. T+3　形成阶段结论与临时管控措施，明确责任部门与时限

3. 因果分析

鱼骨图（6M）

• 人：岗位带教口径是否一致（示例核对项）；交接班信息传递是否完整（示例核对项）
• 机：清洁与消毒设备状态是否可追溯（示例核对项）
• 料：用品批号与领用记录是否对应（示例核对项）
• 法：在管病例隔离与解除流程是否书面化（示例核对项）
• 环：床单元与公共区域动线是否交叉（示例核对项）
• 测：监测口径与抽样方法是否注明版本（示例核对项）

5 Whys 追问链

• 为什么出现聚集线索？→ 需先核对数据与判定口径，再谈原因
• 为什么口径核对耗时？→ 口径文档与原始记录未预先对应
• 为什么未预先对应？→ 监测方案变更时未同步维护口径文档
• 为什么未同步维护？→ 变更管理缺少文档更新这一必检项
• 根因（示例）：变更管理机制未覆盖口径文档，属组织与流程层面

4. 根本原因认定

根本原因：

• 变更管理机制未把口径文档更新列为必检项（示例结论）

贡献原因：

• 多部门资料分散，核对需跨部门往返（示例结论）

近端原因：

• 当期口径版本未在报表中标注（示例结论）

5. 纠正与预防措施（CAPA）

6. 效果验证

按本机构现行制度设定验证指标与复查日期；示例件不给出达标数值。验证应同时看同类线索是否减少、口径文档是否为现行版本。

7. 经验教训与推广

分析聚焦系统与流程，不以个人归责代替改进；结论须由本机构按原始记录重新认定。示例件不代替定稿，也不替代现行标准原文与产品说明书。

本职责域相关表单

启动登记与分级、事件时间线事实表、6M 因果分析记录、根本原因认定与 CAPA、效果验证与再发率复查，均见本单元 不良事件根因分析与系统改进 分册。