院感科迎检合规资料全集 · 资料目录 ============================================== 本目录即一个完整单元：解压后从 index.html 进入，全部页面与下载件均在本目录内，不依赖其他科室目录。 共 352 份资料，按 22 类全院职责域分册，五类文件（制度 / 规程 / 预案 / 记录 / 专项）。 一、按全院职责域分册 ---------------------------------------------- 职责域 01 组织管理与制度体系 （16 份，文件 scene-zuzhi.html） 适用范围：全院 · 院级归口 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：院办、医务科、护理部、人事科、各临床医技科室 A01 [管理制度] 组织管理与制度体系 · 管理制度（总则与职责） A02 [管理制度] 组织管理与制度体系 · 专项管理要求 A03 [管理制度] 组织管理与制度体系 · 岗位分工与协同考核制度 B01 [标准操作规程] 组织管理与制度体系 · 院感制度立项、起草与发布流程 B02 [标准操作规程] 组织管理与制度体系 · 院感委员会会议组织流程 B03 [标准操作规程] 组织管理与制度体系 · 三级网络人员变更报备流程 B04 [标准操作规程] 组织管理与制度体系 · 制度年度复核与换版流程 C01 [应急处置预案] 组织管理与制度体系 · 院感委员会不能履职或专职人员缺位时的代行预案 C02 [应急处置预案] 组织管理与制度体系 · 上位标准换版导致现行制度冲突的紧急换版预案 D01 [记录表单] 组织管理与制度体系 · 院感委员会与三级网络人员台账 D02 [记录表单] 组织管理与制度体系 · 制度版本与修订台账 D03 [记录表单] 组织管理与制度体系 · 年度计划与总结登记表 D04 [记录表单] 组织管理与制度体系 · 院感科督导排班与覆盖表 D05 [记录表单] 组织管理与制度体系 · 科室感控考核结果汇总表 F01 [迎检专项资料] 组织管理与制度体系 · 依法执业与组织管理迎检问答卡 F02 [迎检专项资料] 组织管理与制度体系 · 等级评审组织管理条款对照卡 职责域 02 全院感染监测与病例上报 （16 份，文件 scene-jiance.html） 适用范围：全院 · 所有临床科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、检验科、信息科、各临床科室 A04 [管理制度] 全院感染监测与病例上报 · 管理制度（总则与职责） A05 [管理制度] 全院感染监测与病例上报 · 专项管理要求 A06 [管理制度] 全院感染监测与病例上报 · 岗位分工与协同考核制度 B05 [标准操作规程] 全院感染监测与病例上报 · 感染病例发现、初判与上报流程 B06 [标准操作规程] 全院感染监测与病例上报 · 目标性监测数据月度汇总流程 B07 [标准操作规程] 全院感染监测与病例上报 · 现患率调查组织实施流程 B08 [标准操作规程] 全院感染监测与病例上报 · 监测数据质控与口径变更流程 C03 [应急处置预案] 全院感染监测与病例上报 · 监测指标异常波动核实预案 C04 [应急处置预案] 全院感染监测与病例上报 · 监测信息系统中断时的续报预案 D06 [记录表单] 全院感染监测与病例上报 · 全院感染病例上报登记台账 D07 [记录表单] 全院感染监测与病例上报 · 目标性监测月度汇总表 D08 [记录表单] 全院感染监测与病例上报 · 现患率调查原始记录表 D09 [记录表单] 全院感染监测与病例上报 · 监测数据抽样回查记录表 D10 [记录表单] 全院感染监测与病例上报 · 监测口径与规则变更登记表 F03 [迎检专项资料] 全院感染监测与病例上报 · 感染监测专项迎检问答卡 F04 [迎检专项资料] 全院感染监测与病例上报 · 监测数据追溯核对卡 职责域 03 重点部门与重点环节 （16 份，文件 scene-zhongdian.html） 适用范围：全院 · 重点部门清单内各部门 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、后勤、各重点部门负责人 A07 [管理制度] 重点部门与重点环节 · 管理制度（总则与职责） A08 [管理制度] 重点部门与重点环节 · 专项管理要求 A09 [管理制度] 重点部门与重点环节 · 岗位分工与协同考核制度 B09 [标准操作规程] 重点部门与重点环节 · 重点部门清单建立与年度复核流程 B10 [标准操作规程] 重点部门与重点环节 · 重点部门分部门督导流程 B11 [标准操作规程] 重点部门与重点环节 · 重点部门专属制度评审流程 B12 [标准操作规程] 重点部门与重点环节 · 重点部门启用前感控验收流程 C05 [应急处置预案] 重点部门与重点环节 · 重点部门感控要求缺失应急补位预案 C06 [应急处置预案] 重点部门与重点环节 · 重点部门监测指标持续异常处置预案 D11 [记录表单] 重点部门与重点环节 · 全院重点部门清单与年度复核表 D12 [记录表单] 重点部门与重点环节 · 重点部门分部门督导记录表 D13 [记录表单] 重点部门与重点环节 · 重点部门布局与启用前验收表 D14 [记录表单] 重点部门与重点环节 · 重点部门专属制度台账 D15 [记录表单] 重点部门与重点环节 · 重点部门监测指标分表 F05 [迎检专项资料] 重点部门与重点环节 · 重点部门专项迎检问答卡 F06 [迎检专项资料] 重点部门与重点环节 · 重点部门分级管理核对卡 职责域 04 侵入性操作相关感染防控 （16 份，文件 scene-qinxie.html） 适用范围：全院 · 置管与手术相关科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、手术部、ICU、药学部、设备科 A10 [管理制度] 侵入性操作相关感染防控 · 管理制度（总则与职责） A11 [管理制度] 侵入性操作相关感染防控 · 专项管理要求 A12 [管理制度] 侵入性操作相关感染防控 · 岗位分工与协同考核制度 B13 [标准操作规程] 侵入性操作相关感染防控 · 置管适应证与每日必要性评估流程 B14 [标准操作规程] 侵入性操作相关感染防控 · 组合防控措施依从性核查流程 B15 [标准操作规程] 侵入性操作相关感染防控 · 手术部位感染随访流程 B16 [标准操作规程] 侵入性操作相关感染防控 · 器械相关感染病例复核流程 C07 [应急处置预案] 侵入性操作相关感染防控 · 器械相关感染病例聚集处置预案 C08 [应急处置预案] 侵入性操作相关感染防控 · 置管耗材供应中断或规格变更预案 D16 [记录表单] 侵入性操作相关感染防控 · 置管每日必要性评估记录表 D17 [记录表单] 侵入性操作相关感染防控 · 组合防控措施依从性核查表 D18 [记录表单] 侵入性操作相关感染防控 · 手术部位感染随访登记表 D19 [记录表单] 侵入性操作相关感染防控 · 器械相关感染病例复核表 D20 [记录表单] 侵入性操作相关感染防控 · 目标性监测分母与留置日数表 F07 [迎检专项资料] 侵入性操作相关感染防控 · 侵入性操作防控迎检问答卡 F08 [迎检专项资料] 侵入性操作相关感染防控 · 三管与手术部位数据核对卡 职责域 05 多重耐药菌防控 （16 份，文件 scene-mdro.html） 适用范围：全院 · 临床科室、检验科、药学部、保洁外包 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：检验科、药学部、医务科、护理部、后勤与保洁服务方 A13 [管理制度] 多重耐药菌防控 · 管理制度（总则与职责） A14 [管理制度] 多重耐药菌防控 · 专项管理要求 A15 [管理制度] 多重耐药菌防控 · 岗位分工与协同考核制度 B17 [标准操作规程] 多重耐药菌防控 · 耐药菌检出通知与接收回执流程 B18 [标准操作规程] 多重耐药菌防控 · 隔离与接触预防措施落实流程 B19 [标准操作规程] 多重耐药菌防控 · 环境清洁与终末消毒核查流程 B20 [标准操作规程] 多重耐药菌防控 · 解除隔离判定与转科交接流程 C09 [应急处置预案] 多重耐药菌防控 · 重点耐药菌疑似传播处置预案 C10 [应急处置预案] 多重耐药菌防控 · 隔离条件临时不足时的替代安置预案 D21 [记录表单] 多重耐药菌防控 · 重点耐药菌在管病例台账 D22 [记录表单] 多重耐药菌防控 · 检出通知与接收回执表 D23 [记录表单] 多重耐药菌防控 · 接触预防措施执行记录表 D24 [记录表单] 多重耐药菌防控 · 环境清洁与终末处置记录表 D25 [记录表单] 多重耐药菌防控 · 解除隔离判定与交接表 F09 [迎检专项资料] 多重耐药菌防控 · 多重耐药菌防控迎检问答卡 F10 [迎检专项资料] 多重耐药菌防控 · 多部门联动核对卡 职责域 06 医院感染暴发控制与应急处置 （16 份，文件 scene-baofa.html） 适用范围：全院 · 院级应急指挥 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、检验科、药学部、后勤、宣传与信息部门、相关临床科室 A16 [管理制度] 医院感染暴发控制与应急处置 · 管理制度（总则与职责） A17 [管理制度] 医院感染暴发控制与应急处置 · 专项管理要求 A18 [管理制度] 医院感染暴发控制与应急处置 · 岗位分工与协同考核制度 B21 [标准操作规程] 医院感染暴发控制与应急处置 · 疑似暴发识别与初步核实流程 B22 [标准操作规程] 医院感染暴发控制与应急处置 · 流行病学调查分工与资料归集流程 B23 [标准操作规程] 医院感染暴发控制与应急处置 · 控制措施分级落实与复核流程 B24 [标准操作规程] 医院感染暴发控制与应急处置 · 终止判定与复盘流程 C11 [应急处置预案] 医院感染暴发控制与应急处置 · 疑似医院感染暴发应急处置预案 C12 [应急处置预案] 医院感染暴发控制与应急处置 · 暴发处置期间信息不一致或对外询问应对预案 D26 [记录表单] 医院感染暴发控制与应急处置 · 聚集性线索登记表 D27 [记录表单] 医院感染暴发控制与应急处置 · 病例定义与搜索清单 D28 [记录表单] 医院感染暴发控制与应急处置 · 个案流行病学调查表 D29 [记录表单] 医院感染暴发控制与应急处置 · 控制措施落实与复核表 D30 [记录表单] 医院感染暴发控制与应急处置 · 终止判定与复盘记录表 F11 [迎检专项资料] 医院感染暴发控制与应急处置 · 暴发控制专项迎检问答卡 F12 [迎检专项资料] 医院感染暴发控制与应急处置 · 应急处置复盘核对卡 职责域 07 手卫生与标准预防 （16 份，文件 scene-shouweisheng.html） 适用范围：全院 · 所有诊疗区域与后勤服务人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：护理部、医务科、设备科、后勤、各科室、保洁与护工服务方 A19 [管理制度] 手卫生与标准预防 · 管理制度（总则与职责） A20 [管理制度] 手卫生与标准预防 · 专项管理要求 A21 [管理制度] 手卫生与标准预防 · 岗位分工与协同考核制度 B25 [标准操作规程] 手卫生与标准预防 · 手卫生设施点位核查与补齐流程 B26 [标准操作规程] 手卫生与标准预防 · 手卫生依从性观察流程 B27 [标准操作规程] 手卫生与标准预防 · 全员手卫生培训与考核流程 B28 [标准操作规程] 手卫生与标准预防 · 消耗量统计与数据对照流程 C13 [应急处置预案] 手卫生与标准预防 · 手卫生设施大面积失效应急补位预案 C14 [应急处置预案] 手卫生与标准预防 · 依从性数据异常波动核实预案 D31 [记录表单] 手卫生与标准预防 · 手卫生设施点位与完好状态表 D32 [记录表单] 手卫生与标准预防 · 手卫生依从性观察原始表 D33 [记录表单] 手卫生与标准预防 · 分层汇总与反馈表 D34 [记录表单] 手卫生与标准预防 · 培训与考核记录表 D35 [记录表单] 手卫生与标准预防 · 手卫生用品领用与对照表 F13 [迎检专项资料] 手卫生与标准预防 · 手卫生专项迎检问答卡 F14 [迎检专项资料] 手卫生与标准预防 · 标准预防落实核对卡 职责域 08 防护用品穿脱与考核 （16 份，文件 scene-ppe.html） 适用范围：全院 · 重点部门、采样与应急岗位 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：护理部、医务科、设备科、各科室、培训带教人员 A22 [管理制度] 防护用品穿脱与考核 · 管理制度（总则与职责） A23 [管理制度] 防护用品穿脱与考核 · 专项管理要求 A24 [管理制度] 防护用品穿脱与考核 · 岗位分工与协同考核制度 B29 [标准操作规程] 防护用品穿脱与考核 · 穿脱区域准备与用品核对流程 B30 [标准操作规程] 防护用品穿脱与考核 · 防护用品穿戴操作流程（8 步） B31 [标准操作规程] 防护用品穿脱与考核 · 防护用品脱摘操作流程（10 步） B32 [标准操作规程] 防护用品穿脱与考核 · 穿脱考核组织与评分流程 C15 [应急处置预案] 防护用品穿脱与考核 · 防护用品破损或型号错配现场处置预案 C16 [应急处置预案] 防护用品穿脱与考核 · 批量考核不合格复训预案 D36 [记录表单] 防护用品穿脱与考核 · 岗位防护用品组合清单 D37 [记录表单] 防护用品穿脱与考核 · 穿脱考核评分记录表 D38 [记录表单] 防护用品穿脱与考核 · 一票否决项核查表 D39 [记录表单] 防护用品穿脱与考核 · 复训与再考核台账 D40 [记录表单] 防护用品穿脱与考核 · 用品型号变更与带教记录表 F15 [迎检专项资料] 防护用品穿脱与考核 · 防护用品专项迎检问答卡 F16 [迎检专项资料] 防护用品穿脱与考核 · 穿脱现场核对卡 职责域 09 消毒灭菌质量与效果监测 （16 份，文件 scene-xiaodu.html） 适用范围：全院 · CSSD、临床科室、内镜与口腔等诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：CSSD、设备科、检验科、药学部、各临床医技科室 A25 [管理制度] 消毒灭菌质量与效果监测 · 管理制度（总则与职责） A26 [管理制度] 消毒灭菌质量与效果监测 · 专项管理要求 A27 [管理制度] 消毒灭菌质量与效果监测 · 岗位分工与协同考核制度 B33 [标准操作规程] 消毒灭菌质量与效果监测 · 消毒剂准入与在用清单维护流程 B34 [标准操作规程] 消毒灭菌质量与效果监测 · 使用中消毒剂浓度监测流程 B35 [标准操作规程] 消毒灭菌质量与效果监测 · 灭菌效果监测与批次追溯流程 B36 [标准操作规程] 消毒灭菌质量与效果监测 · 环境卫生学监测组织流程 C17 [应急处置预案] 消毒灭菌质量与效果监测 · 灭菌或消毒效果监测异常处置预案 C18 [应急处置预案] 消毒灭菌质量与效果监测 · 消毒设备停机或关键物资供应中断预案 D41 [记录表单] 消毒灭菌质量与效果监测 · 在用消毒剂与设备清单 D42 [记录表单] 消毒灭菌质量与效果监测 · 使用中消毒剂浓度监测记录表 D43 [记录表单] 消毒灭菌质量与效果监测 · 灭菌批次与生物监测表 D44 [记录表单] 消毒灭菌质量与效果监测 · 器械包与患者使用追溯表 D45 [记录表单] 消毒灭菌质量与效果监测 · 环境卫生学监测与复测表 F17 [迎检专项资料] 消毒灭菌质量与效果监测 · 消毒灭菌专项迎检问答卡 F18 [迎检专项资料] 消毒灭菌质量与效果监测 · 监测数据真实性核对卡 职责域 10 空气净化与通风系统 （16 份，文件 scene-kongqi.html） 适用范围：全院 · 重点部门与普通诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、设备科、基建、保洁服务方、各科室 A28 [管理制度] 空气净化与通风系统 · 管理制度（总则与职责） A29 [管理制度] 空气净化与通风系统 · 专项管理要求 A30 [管理制度] 空气净化与通风系统 · 岗位分工与协同考核制度 B37 [标准操作规程] 空气净化与通风系统 · 通风与净化方式清单维护流程 B38 [标准操作规程] 空气净化与通风系统 · 过滤部件维护与更换流程 B39 [标准操作规程] 空气净化与通风系统 · 空气质量监测组织流程 B40 [标准操作规程] 空气净化与通风系统 · 施工维修期空气管理流程 C19 [应急处置预案] 空气净化与通风系统 · 通风净化系统运行异常应急处置预案 C20 [应急处置预案] 空气净化与通风系统 · 施工导致空气污染的临时管控预案 D46 [记录表单] 空气净化与通风系统 · 通风与净化方式区域清单 D47 [记录表单] 空气净化与通风系统 · 过滤部件维护更换工单表 D48 [记录表单] 空气净化与通风系统 · 空气质量监测与复测表 D49 [记录表单] 空气净化与通风系统 · 施工维修期巡查记录表 D50 [记录表单] 空气净化与通风系统 · 系统运行异常与恢复记录表 F19 [迎检专项资料] 空气净化与通风系统 · 空气净化专项迎检问答卡 F20 [迎检专项资料] 空气净化与通风系统 · 施工期感控核对卡 职责域 11 环境表面清洁与医用织物 （16 份，文件 scene-huanjing.html） 适用范围：全院 · 诊疗区、公共区与后勤服务方 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、护理部、保洁与织物洗涤服务方、设备科 A31 [管理制度] 环境表面清洁与医用织物 · 管理制度（总则与职责） A32 [管理制度] 环境表面清洁与医用织物 · 专项管理要求 A33 [管理制度] 环境表面清洁与医用织物 · 岗位分工与协同考核制度 B41 [标准操作规程] 环境表面清洁与医用织物 · 环境表面分级与责任区划分流程 B42 [标准操作规程] 环境表面清洁与医用织物 · 日常清洁与终末清洁作业流程 B43 [标准操作规程] 环境表面清洁与医用织物 · 医用织物分类收集与交接流程 B44 [标准操作规程] 环境表面清洁与医用织物 · 清洁消毒效果核查流程 C21 [应急处置预案] 环境表面清洁与医用织物 · 环境表面污染事件应急处置预案 C22 [应急处置预案] 环境表面清洁与医用织物 · 织物洗涤服务中断应急补位预案 D51 [记录表单] 环境表面清洁与医用织物 · 环境表面分级与责任区表 D52 [记录表单] 环境表面清洁与医用织物 · 高频接触表面日常清洁记录表 D53 [记录表单] 环境表面清洁与医用织物 · 终末清洁执行记录表 D54 [记录表单] 环境表面清洁与医用织物 · 医用织物分类收集与交接表 D55 [记录表单] 环境表面清洁与医用织物 · 清洁消毒效果核查与复测表 F21 [迎检专项资料] 环境表面清洁与医用织物 · 环境清洁专项迎检问答卡 F22 [迎检专项资料] 环境表面清洁与医用织物 · 医用织物核对卡 职责域 12 医疗废物与污水管理 （16 份，文件 scene-feiwu.html） 适用范围：全院 · 所有产生医疗废物的科室与后勤处置环节 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：后勤、护理部、检验科、各科室、医疗废物集中处置单位 A34 [管理制度] 医疗废物与污水管理 · 管理制度（总则与职责） A35 [管理制度] 医疗废物与污水管理 · 专项管理要求 A36 [管理制度] 医疗废物与污水管理 · 岗位分工与协同考核制度 B45 [标准操作规程] 医疗废物与污水管理 · 医疗废物科室分类收集流程 B46 [标准操作规程] 医疗废物与污水管理 · 院内转运与暂存交接流程 B47 [标准操作规程] 医疗废物与污水管理 · 暂存场所与人员防护核查流程 B48 [标准操作规程] 医疗废物与污水管理 · 污水排放监测与结果反馈流程 C23 [应急处置预案] 医疗废物与污水管理 · 医疗废物泄漏或包装破损处置预案 C24 [应急处置预案] 医疗废物与污水管理 · 交接数量不符或联单异常处置预案 D56 [记录表单] 医疗废物与污水管理 · 医疗废物产生点与分类目录表 D57 [记录表单] 医疗废物与污水管理 · 科室收集与交接签字表 D58 [记录表单] 医疗废物与污水管理 · 院内转运与暂存登记表 D59 [记录表单] 医疗废物与污水管理 · 泄漏与破损事件处置表 D60 [记录表单] 医疗废物与污水管理 · 污水监测与结果反馈表 F23 [迎检专项资料] 医疗废物与污水管理 · 医疗废物专项迎检问答卡 F24 [迎检专项资料] 医疗废物与污水管理 · 污水与异常处置核对卡 职责域 13 传染病防治与疫情报告 （16 份，文件 scene-chuanran.html） 适用范围：全院 · 门急诊、病区与感染性疾病科 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、门急诊、检验科、信息科、后勤 A37 [管理制度] 传染病防治与疫情报告 · 管理制度（总则与职责） A38 [管理制度] 传染病防治与疫情报告 · 专项管理要求 A39 [管理制度] 传染病防治与疫情报告 · 岗位分工与协同考核制度 B49 [标准操作规程] 传染病防治与疫情报告 · 预检分诊与动线核查流程 B50 [标准操作规程] 传染病防治与疫情报告 · 传染病报告卡填报审核与直报流程 B51 [标准操作规程] 传染病防治与疫情报告 · 隔离安置与转科交接流程 B52 [标准操作规程] 传染病防治与疫情报告 · 终末消毒组织与记录流程 C25 [应急处置预案] 传染病防治与疫情报告 · 聚集性病例或疑似院内传播处置预案 C26 [应急处置预案] 传染病防治与疫情报告 · 疫情报告系统中断或报告卡异常预案 D61 [记录表单] 传染病防治与疫情报告 · 预检分诊点位与动线核查表 D62 [记录表单] 传染病防治与疫情报告 · 传染病报告卡登记与回执表 D63 [记录表单] 传染病防治与疫情报告 · 隔离安置与解除记录表 D64 [记录表单] 传染病防治与疫情报告 · 终末消毒执行记录表 D65 [记录表单] 传染病防治与疫情报告 · 报告漏报迟报核对表 F25 [迎检专项资料] 传染病防治与疫情报告 · 传染病防治专项迎检问答卡 F26 [迎检专项资料] 传染病防治与疫情报告 · 消毒评价口径核对卡 职责域 14 消毒药械与一次性用品索证 （16 份，文件 scene-suozheng.html） 适用范围：全院 · 采购、库房与使用科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：设备科、采购、药学部、库房、检验科、使用科室 A40 [管理制度] 消毒药械与一次性用品索证 · 管理制度（总则与职责） A41 [管理制度] 消毒药械与一次性用品索证 · 专项管理要求 A42 [管理制度] 消毒药械与一次性用品索证 · 岗位分工与协同考核制度 B53 [标准操作规程] 消毒药械与一次性用品索证 · 消毒产品准入审核流程 B54 [标准操作规程] 消毒药械与一次性用品索证 · 批次进货查验与领用追溯流程 B55 [标准操作规程] 消毒药械与一次性用品索证 · 产品抽检与不合格处置流程 B56 [标准操作规程] 消毒药械与一次性用品索证 · 不良事件报告与召回流程 C27 [应急处置预案] 消毒药械与一次性用品索证 · 证件过期或索证资料缺失处置预案 C28 [应急处置预案] 消毒药械与一次性用品索证 · 产品相关聚集性异常处置预案 D66 [记录表单] 消毒药械与一次性用品索证 · 消毒产品与器械准入清单 D67 [记录表单] 消毒药械与一次性用品索证 · 批次进货查验记录表 D68 [记录表单] 消毒药械与一次性用品索证 · 科室领用与批次反查表 D69 [记录表单] 消毒药械与一次性用品索证 · 抽检与不合格处置表 D70 [记录表单] 消毒药械与一次性用品索证 · 不良事件与召回记录表 F27 [迎检专项资料] 消毒药械与一次性用品索证 · 索证专项迎检问答卡 F28 [迎检专项资料] 消毒药械与一次性用品索证 · 不良事件核对卡 职责域 15 消毒剂危化与易制爆管理 （16 份，文件 scene-huaxue.html） 适用范围：全院 · 库房、CSSD、内镜、检验与保洁用品存放点 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：设备科、保卫科、库房、后勤、使用科室 A43 [管理制度] 消毒剂危化与易制爆管理 · 管理制度（总则与职责） A44 [管理制度] 消毒剂危化与易制爆管理 · 专项管理要求 A45 [管理制度] 消毒剂危化与易制爆管理 · 岗位分工与协同考核制度 B57 [标准操作规程] 消毒剂危化与易制爆管理 · 消毒剂属性辨析与判定归档流程 B58 [标准操作规程] 消毒剂危化与易制爆管理 · 分区储存与库位核查流程 B59 [标准操作规程] 消毒剂危化与易制爆管理 · 领用配制与流向登记流程 B60 [标准操作规程] 消毒剂危化与易制爆管理 · 安全数据表与现场提示核查流程 C29 [应急处置预案] 消毒剂危化与易制爆管理 · 消毒剂泄漏或容器破损应急处置预案 C30 [应急处置预案] 消毒剂危化与易制爆管理 · 判定依据变更或名录更新换版预案 D71 [记录表单] 消毒剂危化与易制爆管理 · 消毒剂持有形态与判定台账 D72 [记录表单] 消毒剂危化与易制爆管理 · 分区储存与库位核查表 D73 [记录表单] 消毒剂危化与易制爆管理 · 领用配制与流向登记表 D74 [记录表单] 消毒剂危化与易制爆管理 · 定期盘点与差异说明表 D75 [记录表单] 消毒剂危化与易制爆管理 · 安全数据表与现场提示核查表 F29 [迎检专项资料] 消毒剂危化与易制爆管理 · 危化管理专项迎检问答卡 F30 [迎检专项资料] 消毒剂危化与易制爆管理 · 泄漏与换版核对卡 职责域 16 职业暴露与员工健康 （16 份，文件 scene-zhiye.html） 适用范围：全院 · 所有岗位含规培、进修、保洁与外包人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：人事科、医务科、护理部、检验科、各科室、外包服务方 A46 [管理制度] 职业暴露与员工健康 · 管理制度（总则与职责） A47 [管理制度] 职业暴露与员工健康 · 专项管理要求 A48 [管理制度] 职业暴露与员工健康 · 岗位分工与协同考核制度 B61 [标准操作规程] 职业暴露与员工健康 · 职业暴露即时报告与登记流程 B62 [标准操作规程] 职业暴露与员工健康 · 暴露后处置与随访节点管理流程 B63 [标准操作规程] 职业暴露与员工健康 · 暴露源信息核对与隐私保护流程 B64 [标准操作规程] 职业暴露与员工健康 · 员工健康与免疫状态资料管理流程 C31 [应急处置预案] 职业暴露与员工健康 · 血源性暴露应急处置预案 C32 [应急处置预案] 职业暴露与员工健康 · 同一环节反复发生暴露的专项改进预案 D76 [记录表单] 职业暴露与员工健康 · 职业暴露事件登记表 D77 [记录表单] 职业暴露与员工健康 · 处置与随访节点记录表 D78 [记录表单] 职业暴露与员工健康 · 暴露源信息核对与查阅记录表 D79 [记录表单] 职业暴露与员工健康 · 员工健康脱敏汇总表 D80 [记录表单] 职业暴露与员工健康 · 同类暴露系统改进台账 F31 [迎检专项资料] 职业暴露与员工健康 · 职业防护专项迎检问答卡 F32 [迎检专项资料] 职业暴露与员工健康 · 系统改进核对卡 职责域 17 培训教育与全员考核 （16 份，文件 scene-peixun.html） 适用范围：全院 · 所有岗位含新入职、规培进修与外包人员 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：人事科、医务科、护理部、科教、各科室、外包服务方 A49 [管理制度] 培训教育与全员考核 · 管理制度（总则与职责） A50 [管理制度] 培训教育与全员考核 · 专项管理要求 A51 [管理制度] 培训教育与全员考核 · 岗位分工与协同考核制度 B65 [标准操作规程] 培训教育与全员考核 · 年度分层培训计划编制流程 B66 [标准操作规程] 培训教育与全员考核 · 岗前培训与上岗资格核对流程 B67 [标准操作规程] 培训教育与全员考核 · 标准换版后的课件更新与宣贯流程 B68 [标准操作规程] 培训教育与全员考核 · 考核不合格复训闭环流程 C33 [应急处置预案] 培训教育与全员考核 · 突发公共卫生事件期间培训应急切换预案 C34 [应急处置预案] 培训教育与全员考核 · 培训资料版本错用处置预案 D81 [记录表单] 培训教育与全员考核 · 年度分层培训计划表 D82 [记录表单] 培训教育与全员考核 · 岗前培训与上岗资格核对表 D83 [记录表单] 培训教育与全员考核 · 课件版本与依据来源表 D84 [记录表单] 培训教育与全员考核 · 考核与复训闭环台账 D85 [记录表单] 培训教育与全员考核 · 演练记录与问题转办表 F33 [迎检专项资料] 培训教育与全员考核 · 培训专项迎检问答卡 F34 [迎检专项资料] 培训教育与全员考核 · 培训效果核对卡 职责域 18 建筑布局与改扩建感控审核 （16 份，文件 scene-jianzhu.html） 适用范围：全院 · 基建项目与临时诊疗区域 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：基建、后勤、设备科、医务科、护理部、使用科室 A52 [管理制度] 建筑布局与改扩建感控审核 · 管理制度（总则与职责） A53 [管理制度] 建筑布局与改扩建感控审核 · 专项管理要求 A54 [管理制度] 建筑布局与改扩建感控审核 · 岗位分工与协同考核制度 B69 [标准操作规程] 建筑布局与改扩建感控审核 · 图纸阶段感控审核流程 B70 [标准操作规程] 建筑布局与改扩建感控审核 · 施工期感控巡查流程 B71 [标准操作规程] 建筑布局与改扩建感控审核 · 启用前联合验收流程 B72 [标准操作规程] 建筑布局与改扩建感控审核 · 改造后清单同步更新流程 C35 [应急处置预案] 建筑布局与改扩建感控审核 · 未经感控审核即启用区域处置预案 C36 [应急处置预案] 建筑布局与改扩建感控审核 · 施工导致诊疗区污染的临时停用预案 D86 [记录表单] 建筑布局与改扩建感控审核 · 项目感控审核登记与意见表 D87 [记录表单] 建筑布局与改扩建感控审核 · 施工期感控巡查记录表 D88 [记录表单] 建筑布局与改扩建感控审核 · 启用前联合验收表 D89 [记录表单] 建筑布局与改扩建感控审核 · 临时启用区域条件核查表 D90 [记录表单] 建筑布局与改扩建感控审核 · 改造后清单同步更新表 F35 [迎检专项资料] 建筑布局与改扩建感控审核 · 布局审核专项迎检问答卡 F36 [迎检专项资料] 建筑布局与改扩建感控审核 · 改造后同步核对卡 职责域 19 全院风险评估与分级管控 （16 份，文件 scene-fengxian.html） 适用范围：全院 · 院级年度评估与所有科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、后勤、药学部、信息科、各科室 A55 [管理制度] 全院风险评估与分级管控 · 管理制度（总则与职责） A56 [管理制度] 全院风险评估与分级管控 · 专项管理要求 A57 [管理制度] 全院风险评估与分级管控 · 岗位分工与协同考核制度 B73 [标准操作规程] 全院风险评估与分级管控 · 年度危害辨识与清单编制流程 B74 [标准操作规程] 全院风险评估与分级管控 · 风险评分与复核流程 B75 [标准操作规程] 全院风险评估与分级管控 · 管控措施选择与落实流程 B76 [标准操作规程] 全院风险评估与分级管控 · 残余风险重评与接受流程 C37 [应急处置预案] 全院风险评估与分级管控 · 评估发现极高风险项目处置预案 C38 [应急处置预案] 全院风险评估与分级管控 · 重大变更触发临时风险评估预案 D91 [记录表单] 全院风险评估与分级管控 · 年度危害清单与编号表 D92 [记录表单] 全院风险评估与分级管控 · 风险评分与等级表 D93 [记录表单] 全院风险评估与分级管控 · 高风险专项管控方案表 D94 [记录表单] 全院风险评估与分级管控 · 残余风险重评与接受表 D95 [记录表单] 全院风险评估与分级管控 · 重大变更前瞻性评估表 F37 [迎检专项资料] 全院风险评估与分级管控 · 风险评估专项迎检问答卡 F38 [迎检专项资料] 全院风险评估与分级管控 · 残余风险核对卡 职责域 20 不良事件根因分析与系统改进 （16 份，文件 scene-rca.html） 适用范围：全院 · 所有科室与职能部门 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、设备科、检验科、信息科、相关科室 A58 [管理制度] 不良事件根因分析与系统改进 · 管理制度（总则与职责） A59 [管理制度] 不良事件根因分析与系统改进 · 专项管理要求 A60 [管理制度] 不良事件根因分析与系统改进 · 岗位分工与协同考核制度 B77 [标准操作规程] 不良事件根因分析与系统改进 · RCA 启动与小组组建流程 B78 [标准操作规程] 不良事件根因分析与系统改进 · 时间线还原与事实核对流程 B79 [标准操作规程] 不良事件根因分析与系统改进 · 6M 与 5 Whys 因果分析流程 B80 [标准操作规程] 不良事件根因分析与系统改进 · CAPA 制定与效果验证流程 C39 [应急处置预案] 不良事件根因分析与系统改进 · 严重感控事件 RCA 启动预案 C40 [应急处置预案] 不良事件根因分析与系统改进 · CAPA 逾期或效果不达预期处置预案 D96 [记录表单] 不良事件根因分析与系统改进 · RCA 启动登记与分级表 D97 [记录表单] 不良事件根因分析与系统改进 · 事件时间线事实表 D98 [记录表单] 不良事件根因分析与系统改进 · 6M 因果分析记录表 D99 [记录表单] 不良事件根因分析与系统改进 · 根本原因认定与 CAPA 表 D100 [记录表单] 不良事件根因分析与系统改进 · 效果验证与再发率复查表 F39 [迎检专项资料] 不良事件根因分析与系统改进 · RCA 专项迎检问答卡 F40 [迎检专项资料] 不良事件根因分析与系统改进 · CAPA 闭环核对卡 职责域 21 督导考核、持续改进与迎检 （16 份，文件 scene-dudao.html） 适用范围：全院 · 所有科室与院级质量会 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：医务科、护理部、质控办、各科室、信息与统计岗位 A61 [管理制度] 督导考核、持续改进与迎检 · 管理制度（总则与职责） A62 [管理制度] 督导考核、持续改进与迎检 · 专项管理要求 A63 [管理制度] 督导考核、持续改进与迎检 · 岗位分工与协同考核制度 B81 [标准操作规程] 督导考核、持续改进与迎检 · 年度督导计划编制与执行流程 B82 [标准操作规程] 督导考核、持续改进与迎检 · 分部门检查表制作与使用流程 B83 [标准操作规程] 督导考核、持续改进与迎检 · 问题编号闭环与升级流程 B84 [标准操作规程] 督导考核、持续改进与迎检 · 指标分析与持续改进流程 C41 [应急处置预案] 督导考核、持续改进与迎检 · 迎检前资料完整性突发缺口处置预案 C42 [应急处置预案] 督导考核、持续改进与迎检 · 指标持续异常升级处置预案 D101 [记录表单] 督导考核、持续改进与迎检 · 年度督导计划与执行表 D102 [记录表单] 督导考核、持续改进与迎检 · 分部门检查表版本台账 D103 [记录表单] 督导考核、持续改进与迎检 · 问题编号闭环台账 D104 [记录表单] 督导考核、持续改进与迎检 · 院感质量指标趋势表 D105 [记录表单] 督导考核、持续改进与迎检 · 持续改进项目台账 F41 [迎检专项资料] 督导考核、持续改进与迎检 · 督导考核迎检问答卡 F42 [迎检专项资料] 督导考核、持续改进与迎检 · 持续改进核对卡 职责域 22 院感信息化与监测工具需求 （16 份，文件 scene-xinxihua.html） 适用范围：全院 · 院感科与信息、检验、临床数据相关科室 ｜ 牵头：院感科 ｜ 协同：信息科、检验科、医务科、护理部、病案统计、各临床科室 A64 [管理制度] 院感信息化与监测工具需求 · 管理制度（总则与职责） A65 [管理制度] 院感信息化与监测工具需求 · 专项管理要求 A66 [管理制度] 院感信息化与监测工具需求 · 岗位分工与协同考核制度 B85 [标准操作规程] 院感信息化与监测工具需求 · 现状盘点与痛点登记流程 B86 [标准操作规程] 院感信息化与监测工具需求 · 需求归集与优先级评定流程 B87 [标准操作规程] 院感信息化与监测工具需求 · 接口规则变更与数据一致性验证流程 B88 [标准操作规程] 院感信息化与监测工具需求 · 报表口径文档维护流程 C43 [应急处置预案] 院感信息化与监测工具需求 · 监测数据接口中断或规则错误处置预案 C44 [应急处置预案] 院感信息化与监测工具需求 · 关键系统长时间不可用的替代流程预案 D106 [记录表单] 院感信息化与监测工具需求 · 在用系统与工具盘点表 D107 [记录表单] 院感信息化与监测工具需求 · 需求归集与优先级表 D108 [记录表单] 院感信息化与监测工具需求 · 指标口径与接口规则文档表 D109 [记录表单] 院感信息化与监测工具需求 · 数据一致性验证记录表 D110 [记录表单] 院感信息化与监测工具需求 · 系统中断与补录记录表 F43 [迎检专项资料] 院感信息化与监测工具需求 · 信息化迎检问答卡 F44 [迎检专项资料] 院感信息化与监测工具需求 · 需求管理核对卡 二、本目录文件 ---------------------------------------------- anli.xlsx catalog.txt chemical-review.html fagui.xlsx handbook.pdf index.html ppe-scoring-table.xlsx rca-report.html risk-register.csv risk-register.html scene-baofa.html scene-chuanran.html scene-dudao.html scene-feiwu.html scene-fengxian.html scene-huanjing.html scene-huaxue.html scene-jiance.html scene-jianzhu.html scene-kongqi.html scene-mdro.html scene-peixun.html scene-ppe.html scene-qinxie.html scene-rca.html scene-shouweisheng.html scene-suozheng.html scene-xiaodu.html scene-xinxihua.html scene-zhiye.html scene-zhongdian.html scene-zuzhi.html tooling-survey.html 三、依据标注规则 ---------------------------------------------- 依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。 标准号核对说明 ---------------------------------------------- 标准号核对时点 2026-11-05：国卫通〔2023〕7号（WS/T 311—2023、312—2023、826—2023，2024-02-01 施行，311/312—2009 废止）；国卫通〔2025〕9号（WS/T 368/508/512/524/840/848/853/854/855/856/857/859/860/861/862/863—2025，2026-02-01 施行，368—2012 与 508/512/524—2016 废止）；WS/T 313—2019、WS 310.1/.2/.3—2016、WS/T 367—2012、GB 15982—2012、GB 19193—2025。条号未逐条复核的，均标注「条号按现行版本核对」。 本单元资料为自制整理件，非标准强制值；不代替本机构定稿，不替代现行标准原文与产品说明书。