本工具为科室内部质控辅助，不替代法定报告与院感管理部门的判定。
📌 点击填写事件标题与基本信息
编号 / 科室 / 日期 / 事件类型 · 点击进入①基本信息
🖐 双指捏合缩放 · 单指拖动移动 · 双击图面复位（或用右上角 ＋/－ 按钮）。放大后更易点中每条原因。
已确认根因（红框，靠近主骨）
疑似
已排除（保留显示）
👆 点任意原因文字 → 弹出「排除 / 疑似 / 根因 / 删除 / 编辑」选项；点维度彩色标签 → 向该维度添加原因。鱼骨图实时更新，红框根因自动排到最靠近主骨的位置。
经典引导菜单（按需进入，可随时返回鱼骨图）：
② 事件识别与分级
先定性，再分析。分级决定投入的资源与上报路径。
规范红线（高于此即触发上报/复核）：
· 消毒后内镜生物学监测合格标准：菌落总数 ≤ 20 CFU/件，且不得检出致病菌（WS 507-2016 / GB 15982）。
· 终末漂洗水：细菌总数 ≤ 10 CFU/100 mL，不得检出铜绿与分枝杆菌（GB 30689-2026）。
依据：WS 507-2016 第5.3条；GB 30689-2026 第6.1.3条。
③ 事件还原（时间线）
按 人、时、地、如何发生 还原。坚持"事实 vs 推测"分开，避免先把结论当前提。
RCA要点：数据收集应占分析大部分时间。访谈当事人、调阅记录（追溯系统日志、洗消机运行记录、监测记录）、必要时现场复现。
依据：WHO《Learning from Error》RCA步骤3-4；Joint Commission RCA2。
⑤ 5 Why 深挖主根因
针对鱼骨图中红框"已确认根因"里最关键的一条，连续追问 5 次"为什么"，直到触及系统层面、可整改的环节。
判定到位的信号：答案指向"流程缺陷/资源不足/设计问题/培训缺失"等管理可控的因素，而非"某人马虎"。若最后仍落在个人，多半还没问到底。
依据：Joint Commission RCA2 之 Five Whys；瑞士乳酪模型（Reason）。
⑥ 确认根本原因
对鱼骨图中标为红框"根因"的每一条，用三条标准核对"真根因"。
根本原因三条判定标准：
① 该原因不存在时，此事件不会发生；
② 该原因被矫正/排除后，相同诱因下事件不会再现；
③ 该原因被矫正/排除后，类似事件也不会再发生。
依据：医疗RCA通用判定法则。
⑦ 纠正与预防措施（CAPA）
分两层：即时纠正（止血）+ 系统改进（防再发）。每条改进必须含可测量指标与期限。
CAPA撰写纪律：避免"加强培训、提高意识"等不可验证语句。应写成"动作 + 责任人 + 期限 + 可测量指标"。
依据：Joint Commission RCA2 步骤3/7；PDCA。
帮助 · 使用说明 · 法规依据 · 案例资料库
这个工具怎么用（三步）：
1️⃣ 开篇即是完整鱼骨图：六个维度（人/机/料/法/环/测）的常见因子已全部预置——不删减、不选择也完全可以直接继续。
2️⃣ 点任意一条原因文字：弹出选项——「排除 / 疑似 / 根因」、编辑文字、补充证据、删除。选什么都不删除时该条仍显示在图上，只是颜色与位置变化：根因红框加粗、自动排到最靠近主骨处，排除变灰。
3️⃣ 需要深挖时，从下方"经典引导菜单"进入对应环节（时间线、5Why、根因确认、CAPA），随时点"返回鱼骨图"。鱼骨图随所有操作实时刷新，所见即所得，最后一键生成打印稿。
方法学：按 RCA2（Joint Commission）与 WHO《Learning from Error》设计；六维框架（人机料法环测）为医疗RCA通用分类。思考纪律：不要只盯"人"，约 80% 的再现性缺陷与系统相关。
附：法规与文献依据
- WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》——清洗消毒流程、监测与记录、储存（国家卫健委）
- GB 30689-2014 / GB 30689-2026《内镜自动清洗消毒机卫生要求》——AER性能、控制、终末漂洗水与干燥（2027-02-01实施）
- WS/T 367-2012《医疗机构消毒技术规范》——斯伯尔丁分类、消毒剂使用
- GB 15982《医院消毒卫生标准》——消毒后内镜生物学监测方法（≤20 CFU/件）
- 《医院感染管理办法》（卫生部令第48号，2006）；《医疗质量管理办法》（2016）
- 《消化内镜中心的环境与布局专家共识建议（2023，北京）》——分区、通风、储镜、纯水
- 《中国消化内镜诊疗中心安全运行指南（2021）》； 《三级医院评审标准（2022版）》相关条款
- WHO《Patient Safety: Learning from Error》；Joint Commission《Sentinel Event Policy & RCA2》
- 2022 WGO《内窥镜再处理一般原则及MDRO暴发预防指南》；ESGE/ESGENA 2018 再处理薄弱环节综述
📚 案例资料库（内镜室问题与根因 · 可检索，点根因可加入鱼骨图）