质控与等级评审

第一章　总则

第一条　为规范口腔科质控与等级评审相关管理，落实记录可追溯与责任到岗，结合本机构实际，制定本制度。

第二条　本制度依据下列文件制定：WS/T 842—2024 4.2.1（管理部门每年至少 2 次检查并形成文字记录）；本机构质量与持续改进管理制度（按本机构现行版本填写）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。

第三条　本制度适用于口腔诊所 · 综合医院口腔科 · 口腔专科医院。

第二章　职责

第四条　科室负责人为第一责任人，负责制度宣贯、资源配置与年度复核。

第五条　质控员负责日常核查、记录收集与问题登记；执行人按本制度逐项落实并签字。

第三章　管理要求

第六条　科室设质量与安全管理小组，明确负责人、质控员与会议频次。

第七条　对发现的问题登记编号、责任人、完成时限与复核结论，逐条闭环。

第八条　质量分析会形成纪要，数据与整改台账一并归档。

第九条　监测结果异常时按本机构流程复测、上报并保留原始记录。

第四章　记录与复核

第十条　下列记录须逐项填写，由执行人与复核人签字：质量指标月度汇总表、问题整改闭环台账、质量分析会纪要、异常结果复测与上报记录。

第十一条　记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。

第五章　附则

第十二条　本制度由科室负责人组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。

适用范围：口腔诊所 · 综合医院口腔科 · 口腔专科医院　｜　执行岗位：按本机构岗位职责表　｜　复核：科室质控员

操作前

核对依据文件、物资与记录表是否齐备；发现证件过期、物资缺失或记录表版本不符，先补齐再开工。

操作步骤

1. 科室设质量与安全管理小组，明确负责人、质控员与会议频次；完成后在本方向对应记录表签字。
2. 对发现的问题登记编号、责任人、完成时限与复核结论，逐条闭环；完成后在本方向对应记录表签字。
3. 质量分析会形成纪要，数据与整改台账一并归档；完成后在本方向对应记录表签字。
4. 监测结果异常时按本机构流程复测、上报并保留原始记录；完成后在本方向对应记录表签字。

操作后

执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。

一、触发情形

出现下列情形之一即启动：科室质量指标有哪些，多久分析一次；检查发现的问题怎么闭环，有没有整改台账；或监测结果异常、物资失效、设备故障、疑似聚集性事件。

二、报告链

发现人 → 科室负责人 → 院感科/相应职能部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。

三、处置要点

1. 科室设质量与安全管理小组，明确负责人、质控员与会议频次。
2. 对发现的问题登记编号、责任人、完成时限与复核结论，逐条闭环。
3. 质量分析会形成纪要，数据与整改台账一并归档。
4. 监测结果异常时按本机构流程复测、上报并保留原始记录。
5. 保护现场与原始记录，未复核前不改动已填写内容。

四、记录与复盘

使用质量指标月度汇总表、问题整改闭环台账留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、改进项、责任人与完成时限。

五、演练

每年至少组织一次本方向演练，形成演练记录与改进项闭环。

检查主体：质控中心、等级评审专家组　｜　检查方向：质控与等级评审（质量数据、持续改进、评审条款与台账）

问答卡

1. 检查方会问：科室质量指标有哪些，多久分析一次。
   应出示：质量指标月度汇总表、问题整改闭环台账。
   依据：WS/T 842—2024 4.2.1（管理部门每年至少 2 次检查并形成文字记录）。
   常见失分点：只有结果没有执行人与复核人签字，或记录与现场对不上。
2. 检查方会问：检查发现的问题怎么闭环，有没有整改台账。
   应出示：问题整改闭环台账、质量分析会纪要。
   依据：本机构质量与持续改进管理制度（按本机构现行版本填写）。
   常见失分点：只有结果没有执行人与复核人签字，或记录与现场对不上。
3. 检查方会问：消毒质量监测异常时如何复测与上报。
   应出示：质量分析会纪要、异常结果复测与上报记录。
   依据：WS/T 842—2024 4.2.1（管理部门每年至少 2 次检查并形成文字记录）。
   常见失分点：只有结果没有执行人与复核人签字，或记录与现场对不上。

本方向资料清单

A03 口腔科 · 质控与等级评审管理制度、B03 口腔科 · 质控与等级评审标准操作规程、C03 口腔科 · 质控与等级评审应急处置预案、D08 口腔科 · 质量指标月度汇总表、D09 口腔科 · 问题整改闭环台账、D10 口腔科 · 质量分析会纪要、D11 口腔科 · 异常结果复测与上报记录。

依据标注

依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。