这个工作台怎么走（八步）
① 基本信息事件名称、日期、地点、描述。
② 识别与分级先定事件级别，再决定分析深度。
③ 事件还原按时间线写事实，区分事实与推测。
④ 鱼骨图 6M人 / 机 / 料 / 法 / 环 / 测 六维找近端原因。
⑤ 5 Whys对最关键的近端原因连续追问。
⑥ 确认根因三条标准判断是否穿透到系统层。
⑦ CAPA纠正 + 预防，写清责任、期限、验证方式。
⑧ 出报告一键生成 A4 根因分析报告，打印签字。
根因分析不追责。目的是找系统层面的原因并落实纠正预防措施，报告里避免个人归责表述。
事件分级与启动条件为方法学上的建议分层，具体哪些事件必须启动，以你院不良事件管理制度为准。
① 基本信息
② 事件识别与分级
Ⅰ级（严重） 患者感染、器械滞留、生物监测阳性仍使用等 —— 方法学上建议必须启动根因分析。
Ⅱ级（较重） 单条器械清洗不合格复检、追溯断链、职业暴露暴露源阳性等 —— 建议启动。
Ⅲ级（一般） 登记差错、轻微器械损耗、流程偏离 —— 视情况决定是否启动。
分级口径为自制整理件的方法学建议，不是标准强制条款；以你院不良事件管理制度为准。
③ 事件还原（时间线）
按「发生前—中—后」写真实经过。推测要写明「推测」，别和事实混在一起。
④ 鱼骨图归因（6M）
六个维度各写近端原因，下方鱼骨图会同步画出来。输入时按「人 / 机 / 料 / 法 / 环 / 测」对号。
⑤ 5 Whys 深挖主根因
对最关键的近端原因连续追问，穿透到制度、流程或资源层面；不必强求正好五层。
⑥ 确认根本原因
确认标准（勾选，用于自检）：
去掉这个原因，同类事件仍可能再发生吗？若「仍会」，说明还没到根因。
原因是否指向可改的制度、流程、资源或培训，而不是「某人疏忽」。
针对它制定的措施，是否能验证有效（有责任人、期限、验证方式）。
已满足 0 / 3 条。