一、事件摘要
| 事件名称 | |||
| 发生日期 | |||
| 地点 / 科室 | |||
| 报告人 | |||
| 事件级别（Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ） | |||
| 摘要（时间 / 地点 / 人 / 器械 / 患者 / 后果） | |||
事件分级为方法学上的建议分层，具体哪些事件必须启动根因分析，以你院不良事件管理制度为准。
二、时间线（关键节点事实）
按「发生前—中—后」写真实经过；推测要写明「推测」，别和事实混在一起。
| 时间 | 发生了什么（事实 / 推测） |
|---|---|
三、鱼骨图 6M（列近端原因）
| 人（Man） | |
| 机（Machine） | |
| 料（Material） | |
| 法（Method） | |
| 环（Environment） | |
| 测（Measurement） |
人＝培训 / 资质 / 疲劳 / 依从性；机＝设备状态 / 校准 / 故障；料＝耗材与消毒剂效期；法＝SOP 是否完备、步骤是否被省略；环＝布局 / 温湿度 / 通风 / 人流物流；测＝监测方法 / 采样点 / 判读标准。
四、5 Whys 追问链
| 第 1 问：为什么？→ | |
| 第 2 问：为什么？→ | |
| 第 3 问：为什么？→ | |
| 第 4 问：为什么？→ | |
| 第 5 问：为什么？→ | |
| 根因 |
五、根本原因认定
| 根本原因（系统 / 流程层面） | |
| 贡献原因 | |
| 近端原因 |
自检：去掉这个原因，同类事件仍可能再发生吗？原因是否指向可改的制度、流程、资源或培训，而不是「某人疏忽」？针对它的措施能否验证有效？三条都过，才算穿透到根因。
六、CAPA 纠正与预防措施
| 措施 | 类型（纠正 / 预防） | 责任人 | 完成期限 | 验证方式 |
|---|---|---|---|---|
七、效果验证与经验推广
| 效果验证（怎么证明措施有效） | |
| 经验教训与推广（哪些科室同样适用） |
分析人 / 日期
科室负责人 / 日期
院感科复核 / 日期
八、边界与声明
- 根因分析不追责。目的是找系统层面的原因并落实纠正预防措施，报告里避免个人归责表述。
- 本表不代替你院不良事件上报、不代替制度定稿，也不构成合规结论。
- 方法学为通用质量管理整理件；涉及器械清洗消毒灭菌的流程结构参照 WS 506-2016 与 WS 310 系列，条号与限值以官方著录为准（核对时点 2026-11）。
- 需要自动出报告，可用根因分析工作台（完整版），结构通用，换科室名即可。