监测与记录追溯

第一章　总则

第一条　为规范传染·感染监测与记录追溯相关管理，落实记录可追溯与责任到岗，结合本机构实际，制定本制度。

第二条　本制度依据下列文件制定：GB 19193—2025 7.1.4（四环节可追溯）；GB 19193—2025 8.9 与附录 D（三张记录表）；GB 19193—2025 9.1（核酸检测不用于消毒后存活判断）。涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。

第三条　本制度适用于预检分诊 · 隔离 · 疫点消毒 · 报告 · 终末处置。

第二章　职责

第四条　科室负责人为第一责任人，负责制度宣贯、资源配置与年度复核。

第五条　质控员负责日常核查、记录收集与问题登记；执行人按本制度逐项落实并签字。

第三章　管理要求

第六条　消毒记录覆盖对象、药剂与浓度、作用时间、执行与复核四个环节。

第七条　按附录 D 三张表统一表式，避免各科各画一张。

第八条　报告卡、消毒记录与病房交接单按患者标识可互相追溯。

第九条　记录保存期限按本机构档案制度执行并定期备份。

第四章　记录与复核

第十条　下列记录须逐项填写，由执行人与复核人签字：消毒记录四环节追溯表、附录 D 表式一（消毒对象记录）、附录 D 表式二（药剂浓度记录）、附录 D 表式三（效果与复核记录）。

第十一条　记录写明执行人、复核人与日期；涂改按本机构规定更正并留痕，保存期限按本机构档案制度执行。

第五章　附则

第十二条　本制度由科室负责人组织解释，自发布之日起施行；修订时留版本号、生效日与旧版归档。

适用范围：预检分诊 · 隔离 · 疫点消毒 · 报告 · 终末处置　｜　执行岗位：按本机构岗位职责表　｜　复核：科室质控员

操作前

核对依据文件、物资与记录表是否齐备；发现证件过期、物资缺失或记录表版本不符，先补齐再开工。

操作步骤

1. 消毒记录覆盖对象、药剂与浓度、作用时间、执行与复核四个环节；完成后在本方向对应记录表签字。
2. 按附录 D 三张表统一表式，避免各科各画一张；完成后在本方向对应记录表签字。
3. 报告卡、消毒记录与病房交接单按患者标识可互相追溯；完成后在本方向对应记录表签字。
4. 记录保存期限按本机构档案制度执行并定期备份；完成后在本方向对应记录表签字。

操作后

执行人签字，复核人核对记录完整性与异常项；异常项单独编号并进入整改台账。

一、触发情形

出现下列情形之一即启动：消毒记录四环节能否追上；附录 D 三张表是否统一使用；或监测结果异常、物资失效、设备故障、疑似聚集性事件。

二、报告链

发现人 → 科室负责人 → 院感科/相应职能部门 → 分管领导；报告时限与方式按本机构现行制度执行，涉及法定报告的另按法定要求办理。

三、处置要点

1. 消毒记录覆盖对象、药剂与浓度、作用时间、执行与复核四个环节。
2. 按附录 D 三张表统一表式，避免各科各画一张。
3. 报告卡、消毒记录与病房交接单按患者标识可互相追溯。
4. 记录保存期限按本机构档案制度执行并定期备份。
5. 保护现场与原始记录，未复核前不改动已填写内容。

四、记录与复盘

使用消毒记录四环节追溯表、附录 D 表式一（消毒对象记录）留痕；处置结束后形成复盘记录，写明原因、改进项、责任人与完成时限。

五、演练

每年至少组织一次本方向演练，形成演练记录与改进项闭环。

检查主体：卫生监督、疾控、评审专家　｜　检查方向：监测与记录追溯（日常监测、记录表、保存与可追溯）

问答卡

1. 检查方会问：消毒记录四环节能否追上。
   应出示：消毒记录四环节追溯表、附录 D 表式一（消毒对象记录）。
   依据：GB 19193—2025 7.1.4（四环节可追溯）。
   常见失分点：只有结果没有执行人与复核人签字，或记录与现场对不上。
2. 检查方会问：附录 D 三张表是否统一使用。
   应出示：附录 D 表式一（消毒对象记录）、附录 D 表式二（药剂浓度记录）。
   依据：GB 19193—2025 8.9 与附录 D（三张记录表）。
   常见失分点：只有结果没有执行人与复核人签字，或记录与现场对不上。
3. 检查方会问：报告、消毒、交接记录能否互相对上。
   应出示：附录 D 表式二（药剂浓度记录）、附录 D 表式三（效果与复核记录）。
   依据：GB 19193—2025 9.1（核酸检测不用于消毒后存活判断）。
   常见失分点：只有结果没有执行人与复核人签字，或记录与现场对不上。

本方向资料清单

A08 传染·感染 · 监测与记录追溯管理制度、B08 传染·感染 · 监测与记录追溯标准操作规程、C08 传染·感染 · 监测与记录追溯应急处置预案、D29 传染·感染 · 消毒记录四环节追溯表、D30 传染·感染 · 附录 D 表式一（消毒对象记录）、D31 传染·感染 · 附录 D 表式二（药剂浓度记录）、D32 传染·感染 · 附录 D 表式三（效果与复核记录）。

依据标注

依据标注规则：写有标准号与条号的，可回标准原文核对；标注「条号按现行版本核对」或「本机构现行制度」的，按本机构与属地现行版本填写。本单元资料为自制整理件，非标准强制值；涉及限值与频次的，以现行标准原文、产品说明书与属地监管要求为准。